PPH术结合外痔切除一期缝合术治疗环状混合痔50例的临床分析

陆淼炯+李省吾+褚卫建+黄海

[摘要] 目的 探讨PPH结合外痔切除一期缝合术在环状混合痔治疗中的临床疗效。 方法 将2015年6月～2016年6月入住我院肛肠外科的100例环状混合痔患者招募入组。随机将患者分为研究组（n=50）和对照组（n=50）。研究组行PPH结合外痔切除一期缝合术治疗，对照组行外剥内扎术，观察两组术后疗效、并发症及恢复情况。结果 研究组治愈率显著高于对照组（94% vs 74%，P<0.05），术后并发症（出血、水肿、延迟拆线）显著少于对照组，且住院天数短于对照组[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d，P<0.05]。 结论 PPH结合外痔切除一期缝合术治疗环状混合痔具有疗效满意、术后并发症少、缩短住院天数等优势，是治疗环状混合痔的理想改良术式。

[关键词] 环状混合痔；PPH；外痔切除一期缝合术；并发症

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0056-04

Clinical analysis of 50 cases of annular mixed hemorrhoid treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture

LU Miaojiong LI Xingwu CHU Weijian HUANG Hai

Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture in the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods A total of 100 patients with annular mixed hemorrhoids admitted in the department of anorectal surgery of our hospital from June 2015 to June 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into study group（n=50） and control group（n=50）. The study group was treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture， and the control group was treated with external stripping and internal ligation surgery. The curative effect after surgery， complication and recovery were observed. Results The cure rate of the study group was significantly higher than that of the control group（94% vs 74%， P<0.05）. The postoperative complications（bleeding， edema and delayed stitches） in the study group were significantly less than those in the control group， and the hospital stay in the study group was shorter than that of the control group[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d， P<0.05]. Conclusion PPH combined with external hemorrhoidectomy and primary suture for the treatment of annular mixed hemorrhoids has advantages of satisfactory curative effect， less postoperative complications and shorter hospital days. It is an ideal modified procedure for the treatment of circular mixed hemorrhoids.

[Key words] Annular mixed hemorrhoids； PPH； Axternal hemorrhoids resection and primary suture； Complications

有关痔病发病机制的学说较多，目前最流行且最被认可的是肛垫下移学说[1，2]，即痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状[3，4]，是一种常见病、多发病[5]；其发病率占我国肛门直肠疾病的87.25%[6]；其治疗上首先采用非手术治疗，经非手术治疗无效后，应以手术治疗为主，其手术原则是：既要消除病灶，又要保护肛门功能。这既是我们的初衷，也是我们要追求和研究的目标和方向。痔上黏膜环形切除术（PPH）是在肛垫下移学说上改良创造的一种全新的微创手术方式[7]，是目前临床上的主流术式，对内痔治疗的临床疗效明显优于传统手术，但同时又有其局限性，即混合痔的外痔部分不能得到有效根治，若术中一并切除外痔开放创面，则既不符合微创的原理又影响创面愈合时间及加重术后出血疼痛水肿等并发症的发生。因此，我科對2015年6月～2016年6月间收治的50例环状混合痔住院患者采用PPH结合外痔切除一期缝合术改良治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年6月～2016年6月入住我院肛肠外科的100例环状混合痔患者招募入组。随机将患者分为研究组（50例）和对照组（50例）。研究组行PPH结合外痔切除一期缝合术治疗，对照组行外剥内扎术。其中研究组男24例，女26例，年龄20～70岁，平均（40.2±19.2）岁，病程最短6个月，最长30余年；对照组男26例，女24例，年龄19～70岁，平均（39.8±18.9）岁，病程最短6个月，最长30余年。两组患者基线资料比较，无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2诊断标准

参照1994年国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》和中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制訂的《痔临床诊治指南》[8]。

1.3 纳入标准

①年龄在18～70岁之间；②符合环状混合痔的诊断标准；③持续或间断经保守治疗无效；④签署知情同意书，并且可以完成随访者；⑤同意手术且无明显手术禁忌证。

1.4排除标准

①年龄在18周岁以下及70周岁以上者；②妊娠期或月经期女性；③合并肛周疾病，如肛周肿瘤、肛周脓肿、炎症性肠病等；④伴有糖尿病、维生素C缺乏、凝血功能异常、过敏体质及瘢痕体质以及精神病患者等；⑤伴有严重心脑血管、肺、肝、肾等功能性障碍，不能耐受手术者；⑥合并有梅毒、尖锐湿疣等性病的患者。

1.5中止标准

①发生严重不良反应，不能继续者；②依从性差，不配合治疗，不能完成随访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 术前准备 ①术前常规检查：三大常规、生化全套、凝血全套、输血前检查、胸片、心电图检查，根据病情决定是否需要做腹部B超、纤维结肠镜等，排除手术禁忌证。②术前签手术知情同意书。③术前禁食禁水6 h以上，术晨开塞露灌肠，行肠道准备。④术前常规肛周备皮。⑤围手术期使用抗生素治疗。

1.6.2 腰麻麻醉 ①体位：我科均采用俯卧折刀位。②吻合器器械为苏州法兰克曼手术器械厂生产的直径33或34 mm的PPH手术吻合器。

1.6.3手术方法

1.6.3.1研究组行PPH结合外痔切除一期缝合术 ①腰麻成功后，采用俯卧折刀位，常规肛周直肠PVP消毒铺巾，行扩肛至4指左右。②用圆形扩肛器涂上石蜡油后导入肛内进行扩肛，同时复位脱垂的痔组织。③在扩肛器引导下置入透明肛镜，使其置于齿线上方，有利于后面的荷包缝合。若脱垂的痔组织过多，透明肛镜无法置入合适的位置，可用无齿组织钳向外牵拉脱垂的痔组织，使其顺利插入至合适位置，固定后再复位牵出的组织，一般用7号丝线于肛旁缝扎固定，再次消毒痔上黏膜区。④无齿组织钳轻轻提起痔上黏膜区，用2-0可吸收线于齿线上约2～2.5 cm处（俯卧折刀位9点位）进针，按顺时针方向在黏膜下层行荷包缝合，约4～5针后于进针处出针，缝针间保持相同间距且在同一水平面，同时不得过深损伤肌层或过浅仅在黏膜层，在3点位距齿线上约2～2.5 cm处即同一水平面缝合一针做牵引线，一般不需要使用肛镜缝扎器，只有透明肛镜不能很好的插入至齿线上的情况下才使用。⑤检查吻合器没有问题后，旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头置入至荷包线的上方，慢慢收紧荷包线使痔上组织完全进入空腔中并打结，用带线器将缝线和牵引线尾端从吻合器两侧孔拉出并打结做牵引用，开始旋紧吻合器的同时适度牵拉荷包缝合线，旋紧至安全击发范围后，打开保险，一次性用力击发，击发后保持闭合状态30 s，击发前女性患者必须做阴道检查，防止伤及阴道后壁，旋开吻合器，慢慢从肛管退出。⑥检查切除的痔上黏膜环完整后，同时检查吻合口黏膜是否完整，若吻合口有出血，用3-0可吸收肠线行“8”字缝扎止血；仔细检查无活动性出血后，退出透明肛镜。⑦提起外痔，在其外侧作一放射状“V型或梭型”切口，锐钝性分离静脉曲张组织并切除，然后用3-0可吸收肠线于外痔切口处从里到外行连续缝合，同法处理其余点位外痔，一般于术后5～7 d拆线。术毕用敷贴贴敷创面。

1.6.3.2 对照组行外剥内扎术 ①麻醉后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作V形切口，注意只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。②夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离痔静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘。③用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合结扎一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0号肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流。④用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1 cm的正常黏膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。

1.6.4 术后处理 要及时观察创面，查看有无创面渗血、出血及迟发性出血。两组术后均予抗感染、止血补液1～3 d，术后第1天予正常饮食及中药止痛如神汤加减口服，保持大便通畅，每日便后首先使用我院自制中药制剂痔瘘洗剂熏洗，然后红光照射创面，再换药。创面疼痛剧烈难忍者可适当服用止痛片或肌注止痛针对症治疗。术后当天小便不能自解者可予留置导尿。

1.7 疗效判定标准

参照1994年国家中医药管理局《中医病症疗效标准》：治愈：症状及体征消失，创口愈合。即肛门功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无脱出，肛门下坠感消失。有效：症状及体征改善，创口未愈，即肛门外形基本正常，无明显便血及便后痔脱出，肛门下坠感减轻。无效：症状及体征均无变化[9]。

1.8 统计学方法

所有统计学分析使用SPSS 23.0版本进行。满足正态分布的连续性数据以均数±标准差（x±s）表示，分类数据以频数表示。连续性变量两组间差异比较使用独立t检验，分类变量两组间比较使用Wilcoxon Mann-Whitney非配对检验。双侧P<0.05认为差异具有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组疗效比较

研究组50例患者治愈47例，有效3例，无效0例；对照组50例患者治愈37例，有效13例，无效0例（表2）。结果显示，研究组治愈率显著高于对照组（94% vs 74%，P<0.05）。

2.2 两组并发症比较

研究组术后出血0例，创面轻度水肿2例，创面延迟拆线1例，无创面感染患者。对照组术后出血1例，创面轻度水肿3例，创面延迟拆线1例，无创面感染患者（表2）。Wilcoxon Mann-Whitney非配对检验结果显示，研究组术后出血、水肿、延迟拆线等并发症发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组平均住院时间比较

研究组平均住院天数为（6.6±2.1）d；對照组平均住院天数（7.8±3.4）d。研究组平均住院天数要显著少于对照组患者（P<0.05），见表2。

2.4随访

两组随访半年以上，均无一例复发。

3 讨论

1975年Thomson率先提出肛垫下移学说[10]，受到国内外学者的重视，成为现在痔病的主流学说。肛垫由血管、Treitz肌、弹性纤维以及结缔组织构成[11-13]。1998年意大利学者Longo A[14]根据肛垫下移理论首次提出了PPH术，开创了痔微创治疗的先河，既保留了肛垫及齿线的完整性[15，16]，又减少了疼痛等术后并发症且恢复快[17-19]。姚礼庆等[20]报道PPH治疗痔60例，术后有效率为100%，并发症少，疼痛轻，恢复快，显著改善术前症状，临床疗效良好。但我们通过临床观察发现，很多患者在使用PPH术治疗后，其混合痔的外痔部分萎缩不明显或未萎缩，可能与其不能完全阻断其痔组织血供、伴有结缔组织外痔等因素有关，因此，有必要术中一并切除外痔；但单纯联合外痔切除，首先不符合微创的初衷，其次创面愈合时间将延长，术后疼痛、水肿、出血等并发症方面无明显改善，也无法体现出与传统手术相比较的优越性；基于以上原因分析，本研究采用PPH结合外痔切除一期缝合术改良治疗环状混合痔，既符合微创治疗的初衷，又缩短了创面愈合时间，减少了术后疼痛、水肿及出血等并发症的发生。

外痔切除后行一期缝合术可以减少术后创面渗血或出血的发生，加快创面愈合，减轻伤口疼痛，减少创面渗出，降低水肿发生率；但因为存在术后伤口可能感染的制约，国内外相关的报道和研究较少，缺乏与其他手术疗效及并发症方面的系统比较。

本研究对行PPH结合外痔切除一期缝合术治疗的50例患者进行观察，仅1例患者术后创面偏红，提前拆除缝线后见创面未愈合，术后14 d愈合，其余49例患者均5～7 d拆线，创面愈合佳，未见感染，其中2例创面轻度水肿，外敷消肿软膏后好转，出血0例，随访半年以上，均未见一例复发。

综上所述，PPH结合外痔切除一期缝合术改良治疗具有操作简单、疗效满意、创伤更小、创面愈合时间短、术后并发症少等优势[21]，是治疗环状混合痔的理想改良术式，值得临床上推广。

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