自身免疫病患者并发奴卡菌病的临床特点

李莹

随着激素在临床应用的日益广泛，有关激素副作用的临床证据也越来越多。奴卡菌感染就是近年来临床广泛关注的激素副作用之一。本文虽然仅涉及了自身免疫病患者，但应当引起所有需要长期服用激素的患者警惕。

奴卡菌是一种革兰阳性需氧菌，广泛存在于人们生活的周围环境中，可以通过带菌的尘埃、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血液循环播散至脑、肾或其他器官。在身体健康的情况下不会引起相关症状。

奴卡菌病原是一种少见的机会性感染，只有在机体抵抗力降低的情况下引起发病，如继发于白血病、淋巴瘤及其他一些进行性消耗疾病。近年来，由于激素类药物的广泛应用，奴卡菌病在临床上已不陌生，尤其多发生于细胞免疫受抑制的群体，如获得性免疫缺陷综合征患者，以及那些需要长期接受糖皮質激素和/或细胞毒药物治疗的其他疾病患者。奴卡菌病最常累及的器官为肺脏，亦可累及皮肤、肾脏等，或通过血源播散引起脑部感染。其中播散型奴卡菌病为累及2个或2个以上的器官。

自身免疫性疾病患者由于病情需要接受激素或免疫抑制剂的治疗，因而也是奴卡菌病的易发人群，尤其是以累及肺和皮肤的奴卡菌病更为常见。对于这些患者，早期发现、早期诊断和及时、合理的应用抗生素，以及调节免疫抑制的治疗方案，是至关重要的。本文回顾近年来两篇关于自身免疫性疾病患者奴卡菌病临床分析的文献，以提高医生和患者对奴卡菌病的警惕。

第一篇文献报道

此研究的患者来自日本千叶大学附属医院，为1995年1月至2012年7月期间出现奴卡菌感染的风湿性疾病患者，共10例。

人口统计学特征10例患者的基础风湿性疾病包括白塞病、系统性红斑狼疮（2例）、干燥综合征、肉芽肿性血管炎、成人斯蒂尔病、显微镜下多血管炎（3例）、类风湿性关节炎合并血管炎。在10例患者中，确诊风湿性疾病后出现奴卡菌感染的平均时间在7年以上，奴卡菌感染时的激素平均用量为19.7毫克/日，其中5例患者同时接受免疫抑制剂治疗，并有1例患者同时在预防性使用磺胺类药物。

并存病和临床资料10例患者中8例有糖尿病，7例存在肺部疾病。之前的报道认为奴卡菌感染与白细胞减少存在联系，而此次报道的10例患者外周血白细胞计数及淋巴细胞计数均在正常范围；此外，没有患者存在严重的低丙种球蛋白血症和低白蛋白血症。

风湿性疾病患者感染奴卡菌特点皮疽奴卡菌是最常见的菌种，10例患者均有肺奴卡菌病。通过详细的检查，发现6例为播散型奴卡菌病。所有患者接受诱导治疗8周，随后用口服复方新诺明长期治疗，其中4例患者因为肾功能不全或药物过敏无法耐受复方新诺明治疗而接受替代疗法，如长期应用四环素或喹诺酮类抗菌药物。最终，9例患者包括6例播散型奴卡菌患者获得缓解。复发患者为肺奴卡菌病，其基础病变为显微镜下多血管炎，同时合并重度间质性肺炎，该例患者尽管口服抗生素治疗，但经历了多次的复发，其分离的皮疽奴卡菌对药物的敏感性逐渐改变，最终对复方新诺明耐药。

结论风湿性疾病患者对奴卡菌病的易患因素，主要是由于大剂量糖皮质激素治疗和免疫抑制剂的使用，以及原有的肺部疾病和糖尿病。风湿性疾病患者被奴卡菌感染后容易发生播散，因此诊断肺奴卡菌病后，需要广泛筛查有无肺外病变。

第二篇文献报道

此研究的患者来自北京协和医院，为1990年1月1日至2012年12月31日期间出现肺奴卡菌病的自身免疫性疾病患者，共24例。近几年协和医院自身免疫疾病患者发生肺奴卡菌感染的病例逐年增加，2005年前诊断3例，2005～2009年诊断6例，2010～2012年诊断15例。造成该现象的可能原因为对奴卡菌病认识的进一步提高、奴卡菌检测手段的提高、癌症患者生存期的延长，以及免疫功能低下患者数量的增多。

人口学和临床特征此项研究包括5名男性和19名女性患者，平均年龄为44.2岁。所有的患者在确诊奴卡菌病前至少有1种自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、显微镜下多血管炎、特发性血小板减少性紫癜、紫癜性肾炎、皮肌炎、类风湿关节炎、类风湿关节炎合并继发性干燥综合征、结节性脂膜炎、Evans综合征、系统性红斑狼疮合并Evans综合征、系统性红斑狼疮合并类风湿关节炎。其中系统性红斑狼疮是最常见的疾病。24例患者中，只有1例类风湿关节炎患者未服用类固醇或细胞毒药物治疗，另23例接受免疫抑制治疗，包括类固醇激素及细胞毒药物，其中7例患者未接受细胞毒药物治疗。

临床表现21例患者均有发热，呼吸系统症状包括咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛和咯血，部分中枢神经系统受累的患者出现头痛、呕吐和意识障碍，10例患者伴有皮下结节和/或皮肤脓肿。

实验室指标24例患者外周血白细胞数平均值为9.67×109/升，50%患者的淋巴细胞计数<1×109/升。多数患者的ESR和CRP升高。16例（66.7%）患者进行了T细胞亚群分析，其中仅3例（18.75%）患者CD4+T细胞计数在正常范围，余均降低。19例患者测定了血清免疫球蛋白（IgG）水平，虽然只有1例患者B细胞在正常范围，但除3例患者IgG降低外，16例患者IgG水平正常。

微生物学结果在该研究中，肺组织培养是分离奴卡菌最敏感的方法（83.3%），随后是肺泡灌洗液培养（66.7%），胸腔积液培养（60%），痰培养（54.2%）。其中有11例患者进行了外周血培养，但无1例培养出奴卡菌。

影像学表现24例患者中，8例患者为单一肺部阴影表现，其余16例患者至少有2种以上肺部阴影表现，最常见为肺实变，其次为肺部结节，还有空洞及团块。

结论对于自身免疫性疾病患者，在免疫抑制治疗过程中，淋巴细胞减少，尤其是低CD4+T细胞水平，及低血浆白蛋白水平是肺奴卡菌病的主要易感因素，而实变和结节是肺奴卡菌病患者最常见的两种影像学表现。