喉气管真菌病1例报告

张左华

【中图分类号】R858.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10--01

病例摘要

患者，女，40岁，因咽痛、发热1周，伴渐进性声嘶于2013.5月一日来我院夜间急诊。本次发病为劳累后出现咽痛，发热，轻度声嘶，无咳嗽、咳痰，自行口服抗生素一周（用药不详）效果欠佳。患者既往体质消瘦，起病以来一直坚持教学工作，未给予治疗，自幼有支气管哮喘反复发作史，多种药物过敏史。近四年渐消瘦，饮食量大，否认有肿瘤，结核，糖尿病及肝肾功能不全病史。急诊检查：呼吸平稳，轻度声嘶，口咽黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，口咽无溃疡及伪膜，间接喉镜检查：会厌无红肿，双侧声带黏膜轻度充血，无明显肿胀，运动好，闭合不留隙，急诊诊断急性咽喉炎，因青霉素、头孢类过敏，即刻给予克林霉素1.2g静滴，并辅以“口服对症药物治疗”嘱次日复诊。

次日上午自行来我科门诊复诊，症状无明显减轻或加重，电子喉镜检查，声带情况同昨日，继续抗炎治疗，无呼吸困难，来我院就诊。第三日凌晨5点患者睡眠中突然出现气喘，呼吸困难声嘶渐加重，即来我院呼吸科就诊，诊断哮喘急性发作，给予平喘及大量激素治疗后呼吸困难无缓解，即请耳鼻喉科会诊，检查：患者神志清，口唇发绀，明显三凹症，鼻翼扇动。诊断急性喉梗阻，伴III°呼吸困难，即刻给予气管切开术，切开后患者呼吸渐平稳，电子喉镜检查：见双侧声带及披裂肿胀，固定于旁正中位，用力吸气声门裂最大2mm（声带突后联合处有小裂隙）。梨状窝积液，急查生化（肝肾功能、血糖），血糖24mmol/L。诊断：糖尿病、急性喉炎、喉梗阻伴III°呼吸困难、气管切开术后，收入耳鼻喉科治疗。

入院后胸部CT未见明显异常，喉部CT：环状软骨及杓状软骨结构及位置显示不清，周围软组织肿胀伴密度不匀，声带上下区软组织广泛肿胀，声带显示不清，喉部及气管周围颈深部积气。追问病史2002年顺产一女婴，母婴健康，生产时血糖3.9mmol/L。2008年足月顺产男婴，体重3170g，生二胎时告知血糖较高（具体情况不详），产后未予进一步诊断治疗。入院后经抗炎、降糖等治疗，患者声带仍固定，不能拔管。于1周后全麻支撑喉镜导入气管镜探查，术中闻及呼吸道臭味。见声门及声门下、气管内有白色片状豆渣样伪膜，双侧声带水肿，未见肿物，刮取部分伪膜送病理可见有少许粗大的霉菌菌丝，诊断为喉部霉菌病。细菌培养为肺炎克雷伯菌，对头孢唑啉敏感，即停用激素，改为规范的抗霉菌及抗菌治疗。经两月规范治疗后，患者可下楼活动。后在散步时突然刺激性咳嗽，呼吸困难，口唇青紫，奋力咳嗽自气管套管内咳出一0.3*0.4*0.1cm灰白色物，送病理检查结果是气管环真菌感染，退变的软骨组织及骨小梁少量，软骨表面及骨小梁表面见较多球菌生长，伴中性粒细胞渗出，伴有少许粗大的霉菌菌丝（形态同上次病检），咳出该物后患者呼吸困难渐缓解。后期仍有一次同样物咳出，再次经套管行气管镜检查见气管黏膜充血肿胀，气管环有破坏。

经三月抗真菌治疗，患者未再出现发热咳嗽，在抗真菌治疗期间两度出现低蛋白血症，停药休息两到三天之后好转，可继续用药，治疗期间注意肝肾功能。入院后血隐球菌乳胶凝集试验阴性，血GM试验阴性，出院前行支撑喉镜检查见声门区有四个灰白色创面及散在疤痕，痰培养无菌生长，血培养无菌生长。入院治疗四月后带管出院。随访一年期间患者血糖控制好，声带仍固定，日常生活自理，于一年后装气管支架。因经济原因未再行进一步喉气管再造术。继续随访三年，患者血糖控制稳定，维持正常日常生活。

讨论

本文对1例喉气管真菌感染进行报道，旨在对真菌感染的诊断及治疗有所帮助。深部真菌感染指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染（如肺念珠菌病）和2个及以上器官或组织受侵犯的系统性真菌感染（如播散性念珠菌病）。由于深部真菌感染危害性大、病死率高，国外学者将这类疾病统称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD），并制定了详细的确诊、拟诊和疑似3个诊断级别和相应的诊断标准[1]。

由于大剂量广谱抗生素、抗肿瘤药物的长期应用、各种导管在体内的介入以及恶性肿瘤、艾滋病等免疫功能低下患者的不断增加，深部真菌感染的发病率明显上升，日益成为患者死亡的重要原因之一。近30年来深部真菌感染呈持续增多趋势，美国49所医院连续7年的监测资料表明，念珠菌败血症在医院感染败血症中居第4位，病死率则居首位。绝大多数深部真菌病起病隐匿、预后凶险，患者无特异的临床表现，很难与其他侵袭性疾病区分。[1]本病例患者，因经常无规律滥用抗生素，导致菌群失调，破坏了细菌和真菌之间的生态平衡，可能属于继发真菌感染。患者平素体质虚弱，曾经发现血糖高未诊断及治疗，符合条件致病性真菌的致病条件。该患者来我院时迅速出现声带固定，属较为严重感染患者。虽经全身及局部抗真菌治疗，并同时停用一切抗生素及激素，未使真菌感染扩散，但声带固定已不可逆，通过一年随访，未见其他部位出现真菌感染，喉气管无复发现象。

声音嘶哑是喉真菌病最常见的症状，是大多数患者就诊的主要原因。临床医师往往对本病缺乏认识，容易误诊为急性感染性喉炎，或白喉，化脓性感染等，继续给予抗生素，糖皮质激素等治疗，从而加重真菌感染，甚至引起真菌性支气管炎，肺炎，延误治疗。[2]该患者属于此种情况。

组织病理对于深部真菌感染的诊断具有重要意义。在组织切片中发现真菌菌丝和孢子，是对深部真菌感染诊断有力的证据。[1]

血清学检查是目前深部真菌感染诊断的重要手段。目前临床应用较多的是半乳甘露聚糖（GM试验）、（1，3）-β-D-葡聚糖（G试验）、隐球菌荚膜多糖抗原等。[1]

真菌学、组织病理学以及影像学作为目前诊断耳鼻咽喉气管真菌感染的三种主要方法，其在诊断时能够相互补充。[3]

真菌的致病力一般较弱，在机体免疫力下降，全身消耗性疾病大量抗生素激素及免疫抑制剂等使用情况下，真菌才能得以大量繁殖。喉部真菌感染临床症状不典型，早期与急慢性喉炎症状相似，全身症状不明显，发病率较低，所以易漏诊或者误诊，因此遇有喉部有白色膜状物或分泌物边界清，需想到真菌感染的可能，应及时取分泌物刮片镜检找真菌，同时行真菌培养或活检，尽早确诊。一旦确诊，立即停用抗生素及激素，行抗真菌治疗原发病，加强营养，争强体质，局部清洁口腔咽喉。

参考文献

桑军军，潘炜华，廖万清.深部真菌感染早期诊断的现况与策略[J]上海医药，2014，（9）：4-7.

李玉华.悬雍垂喉部真菌感染致声音嘶哑1例[J]河北医学，2015，（7）：1232.

赵亮，谢洪，白云波，等.鼻内镜下治疗非侵袭性真菌性鼻竇炎35例[J].中国内镜杂志，2012，18（3）：311-314.endprint