不同CDT评分系统在筛查认知功能障碍中的比较研究

谢峥 吴永华 杨云龙 崔妍

不同CDT评分系统在筛查认知功能障碍中的比较研究

谢峥 吴永华 杨云龙 崔妍

目的探讨不同CDT评分系统在筛查认知功能障碍中的效能。方法在苏州市立医院本部相关科室收治的老年患者中选择确诊为MCI的患者75例，以及健康对照组80例，在接受平衡测试后由受专业指导的医师对两组患者进行画钟测验（CDT），随后以不同的CDT评分系统对结果进行评分，并根据各自评分系统的划界分来筛查MCI。结果总体上，虽然不同的评分系统的复杂程度和评分点数量不同，但是各种CDT评分系统显示出了基本相近的灵敏度和特异度。结论增加CDT评分系统的细节和复杂性不会增加CDT在筛查MCI时的敏感度和特异度，因此建议在临床认知功能障碍筛查中使用简单的评分系统，如CERAD评分系统等。

画钟测验；认知功能障碍；神经心理评估

随着中国人口老龄化程度的加速发展，各种与年龄有关疾病的发生率也在逐年提高。研究显示国内老年人群中轻度认知功能障碍（Mild Cognition Impairment，MCI）的患病率高达10%～30%[1]。而MCI的诊断一般需要根据患者的临床表现、病史，结合相关神经心理、影像学检查结果综合判定，在其中神经心理检查占有很大的比重。目前常用的成套的神经心理评估量表包括简易申请状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表等。

而目前越来越多的研究表明，MMSE虽然对痴呆的检出具有较好的敏感性和特异性，但是对非痴呆的认知功能损害检出率低下；而MoCA量表虽然参考MMSE的认知项目设置和评分标准做出了一定的改进，使得其在诊断MCI时的敏感性较高[2]，但是其在用于筛查MCI时采用的划界值尚存在争议[3]，甚至有研究表明[4]在采用常规划界值时其诊断MCI的特异性甚至低于MMSE。进一步在实践中为了诊断MCI通常需要联合应用MMSE和MoCA，即目前常用的Petersen诊断标准[5]（MoCA评分＜26分且MMSE评分＞24）。而由于老年人的学习能力较差，测试前的说明耗时较长，加之一般推荐在MMSE和MoCA测试之间间隔一定时间，因此实际操作中通常需要耗时1～2 h的MMSE和MoCA联合评估并不合适用于门诊快速检测MCI。

画钟测验（clock drawing test，CDT）由于操作简便易行，已广泛应用于认知功能障碍的筛查[6]，但是其存在各种不同版本的评分系统和划界分[7]，使得其在MCI筛查中的作用受到了一定限制。在本研究中，我们通过对确诊MCI患者和对照组患者进行CDT测验，并采用多个评分系统进行评估，比对了其筛查MCI的敏感度和特异度，以期为进一步临床实践提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

MCI组（75例）与对照组（80例）都来自苏州市立医院本部相关科室2016年9月—2017年3月收治的患者。

MCI的纳入标准：

（1）年龄≥60周岁，自身主观承认或经家属确认存在记忆障碍。（2）经神经心理评估量表确认，存在认知功能损害，即MoCA评分＜26分且MMSE评分＞24分。（3）总体认知功能正常，但可能在某一认知方面存在衰退。（4）具备正常的日常生活能力，了解参与研究的事件内容并同意参与。（5）记忆力及其它认知功能的衰退尚未达到痴呆的诊断标准。

排除标准：

（1）因已知的特定原因（如脑外伤、抑郁/焦虑症、失语、内科疾病、服用特定药物等）引起的认知功能减退。（2）长期饮酒/吸烟者。（3）患有严重的心肺脑、肝肾疾病等疾病者。

对照组的纳入标准：

（1）年龄≥60周岁。（2）既往无神经系统疾病以及精神病史，无其它颅脑外伤以及对认知功能影响疾病史，不存在可察觉的认知功能衰退。（3）患者具有清晰正常的意识，了解参与研究的事件内容并同意参与。

排除标准：

（1）无法进行交流、表达以及视听能力受限。（2）长期饮酒/吸烟者。（3）患有严重的心肺脑、肝肾疾病等疾病者。

对照组患者在纳入后，都进行了MMSE和MoCA联合评估，均不存在认知功能损害。MCI组男35例，女40例，年龄（68.51±4.81）岁，受教育程度（5.91±3.01）年，对照组男38例，女42例，年龄（69.32±5.07）岁，受教育程度（6.18±3.38）年；两组患者的性别、年龄、受教育程度指标进行均衡性检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者都由经培训的人员采用标准化调查用语进行了CDT测验，被要求在白纸上画“11点10分”的钟。之后采用了CERAD4分法（划界分3分）、Shulman 5分法（划界分4分）、Rouleau 10分法（划界分7分）、Lessig法（任一错误）、Royall CLOX1 15分法（划界分10分）进行了认知功能损害（以达到MCI标准划分）筛查，其中Royall CLOX1评分虽然要求画的时间为“1点45分”，但是基于类似的评估原则，进行了评估。

2 结果

虽然各种CDT评分系统关注细节不一，相互间复杂性差别极大，但是在筛查认知功能损害时，都显示出了相近的灵敏度和特异度。详见表1。

表1 各种不同评分系统CDT筛查认知功能损害的灵敏度和特异度

3 讨论

一般认为画钟测验虽然可用于区分健康老年患者和痴呆患者，但其对MCI的识别并不敏感[8]。研究发现CDT在筛查MCI时，虽然效度确实低于一些综合性认知筛查量表（如MoCA的灵敏度和特异度都高于80%[9]，但是依然显示出了具有临床价值的灵敏度，而特异度虽然较低，但是对于一个仅需1 min就可以完成的初步筛查测验来说，也是可以接受的。

通过对比不同的CDT评分系统，可以发现，其主要的区别在于评分点的多少与分值。目前的研究将CDT的评分点分为至少38个[10]。然而研究显示包括更多评分点的CDT评分系统并未表现出更优秀的效能，这点与国外的一些研究[11]相同。出现这个结果的理由可能为，一般来说患者认知减退过程最早表现为记忆力衰减，而后执行功能开始呈现不同程度下降，视空间结构功能则通常仅在中后期出现衰退[12]，而即使是最简单的CDT评分系统也能满足对记忆力衰减的检出。另一个可能的理由是目前针对CDT测试的健康老年人的常模数据研究还很不充分，因此对异常CDT表现的解释还存在很大的不足。另外复杂的CDT评分系统可能会限制捕捉某些指示认知功能衰退的细微错误的能力，从而造成筛查MCI的敏感度降低。

在本研究的实际评估过程中还发现由于更复杂的评分系统需要对受试者做出更多指示，而即使是健康的老年人，其也未必能够按照如此复杂的指示完成测试。并且更复杂的评分系统中一些评分点，如指针必须有箭头等与一些受试者的固有观念不符，从而可能造成受试者的假阳性——这也是更复杂的评分系统未能显示出更高的特异性的可能之一。

由于临床上为了进一步确诊MCI，通常需要在初筛之后采用更复杂的神经心理评估量表再次评估，由于CDT测试在MMSE的短板——视空间和执行能力方面的筛查优于其他筛查工具[13]，因此临床上常采用CDT+MMSE联合测试。而一些简单的评分系统反而与更复杂的神经心理评估系统具有更高的相关性，如有证据表明联合应用CERAD评分系统的CDT和MMSE的敏感度可高达100%，特异性可达91%[14]。

总之，在筛查MCI时，使用更简单易用的评分系统可能是最适合在非专科医学/社区中使用的，其足以使得临床医生确定患者是否需要进一步进行全面认知测试和检查，从而以做出MCI/AD的诊断。

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[2] Smith T，Gildeh N，Holmes C． The Montreal Cognitive Assessment：validity and utility in a memory clinic setting[J]． Can J Psychiatry，2007，52（5）：329-332．

[3] 张彦红，梁伟雄，朱磊，等． 蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表用于筛查血管性认知障碍的比较[J]． 中国康复医学杂志，2012，27（5）：431-436．

[4] 孙云闯，秦斌． 中文版MoCA和MMSE在诊断遗忘型轻度认知功能障碍中的应用[J]． 中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（2）：91-93，97．

[5] Petersen RC，Stevens JC，Ganguli M，et al． Practice parameter：early detection of dementia：mild cognitive impairment（an evidence-based review）[J]． Neurology，2001，56（9）：1133-1142．

[6] Shulman KI． Clock-drawing：is it the ideal cognitive screening test?[J]． Int J Geriatr Psychiatry，2000，15（6）：548-561．

[7] García-Caballero A，Recimil MJ，García-Lado I，et al．ACE clock scoring：A comparison with eight standard correction methods in a population of low educational level[J]． J Geriatr Psychiatry Neurol，2006，19（4）：216-219．

[8] 孟超，张新卿，王姮，等． 画钟测验检测认知功能损害[J]． 中国神经精神疾病杂志，2004，30（6）：452-454．

[9] Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al． The Montreal Cognitive Assessment， MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]． J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699．

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[13] Ahmed S，Brennan L，Eppig J，et al． Visuoconstructional impairment in subtypes of mild cognitive impairment[J]． Appl Neuropsychol Adult，2016，23（1）：43-52．

[14] 吕继辉． 老年认知功能筛查工具[J]． 北京医学，2014，50（10）：842-845．

Comparative Study of Different CDT Scoring Systems in Screening for Cognitive Impairment

XIE Zheng WU Yonghua YANG Yunlong CUI Yan Department of Geriatrics, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Jiangsu 215000, China

ObjectiveTo probe the validities of different scoring systems of CDT in cognitive screening.Methods75 patients with MCI and 80 normal patients from Suzhou municipal hospital were

CDT. The results were scored under different scoring systems to screen MCI.ResultsOverall, although different scoring systems differred in complexity and scoring points, however, the various CDT scoring systems showed almost similar sensitivity and specificity.ConclusionIncreasing the details and complexity of the CDT scoring system does not increase the sensitivity and specificity of CDT in screening for MCI, it is therefore recommended that a simple scoring system be used in clinical cognitive impairment screening,such as CERAD scoring system and so on.

CDT; MCI; neuropsychological assessment

R651

A

1674-9316（2017）22-0067-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．033

苏州市立医院本部老年科，江苏 苏州 215000

吴永华