APACHEⅡ评分及血清C反应蛋白对成人社区获得性肺炎患者的近期预后评估

刘英杰 陈海庚 刘家昌

APACHEⅡ评分及血清C反应蛋白对成人社区获得性肺炎患者的近期预后评估

刘英杰 陈海庚 刘家昌

目的探讨APACHE Ⅱ评分和血清CRP在成人社区获得性肺炎(CAP)患者近期预后评估中的价值。方法回顾性分析淮南市第一人民医院呼吸内科和ICU 2015年1月至2016年12月收治的125例成人CAP患者的APACHE Ⅱ评分和血清CRP，根据30天生存情况和PSI评分、CURB-65评分将CAP患者分为生存组、死亡组、低风险组、中风险组和高风险组，观察其在不同预后组和风险组间的差异。结果死亡组CAP患者APACHEⅡ评分、CRP均高于存活组(P<0.001)。APACHEⅡ评分和CRP在不同风险组间比较，差异有统计学意义(APACHEⅡ评分，P<0.001；CRP，P=0.001)，两者均随风险增加而增加。APACHEⅡ评分、CRP与PSI评分、CURB-65评分间存在正相关性(rs分别为0.885、0.835、0.358、0.345，P<0.001)。使用ROC曲线分析APACHEⅡ评分、PSI评分和CURB-65评分预测CAP患者30天病死率的曲线下面积(AUC)均大于CRP，APACHEⅡ评分的AUC大于CURB-65评分(P<0.05)。结论APACHE Ⅱ评分和血清CRP与成人CAP患者病情严重程度和近期病死率呈正相关，使用APACHE Ⅱ评分和血清CRP检测对成人CAP患者近期预后评估具有重要的临床价值和指导意义。

APACHEⅡ评分；C反应蛋白；社区获得性肺炎；预后

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)在世界范围内是导致成人住院和死亡的主要病因，欧美国家成人CAP发病率约为5-11/ 1 000人/年，且发病率随年龄增加而逐渐升高，80岁以上人群发病率高达16.4/ 1 000人/年[1-2]。国外研究显示成人CAP患者30天病死率为8.6%，门诊及住院患者的病死率分别为0.8%和12.2%， ICU重症CAP患者30天病死率高达23%[3-4]。因此准确评估CAP病情严重程度，对于选择适当的治疗场所、合理使用抗感染药物及适当给予辅助支持治疗至关重要。目前已有CURB-65评分、PSI评分、SMART-COP等多种评分系统用于临床，为CAP诊治及评估提供帮助。急性生理学和慢性健康状态评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ, APACHE Ⅱ)是目前在ICU中应用最广泛和最具权威的危重病病情评估系统之一，理论最高分为71分，分值越高，病情越重，预后越差[5]。C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是由肝脏合成的一种正急性时相蛋白，在感染早期含量就会明显增高，同时CRP浓度与感染的严重程度有关，临床上多用于感染的辅助诊断。本研究旨在探讨APACHE Ⅱ和CRP在成人CAP患者近期预后评估中的价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年1月至2016年12月淮南市第一人民医院呼吸内科和ICU确诊CAP且资料完整的住院病例。CAP诊断标准依据2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[6]，排除标准：年龄≤18岁、妊娠及哺乳期妇女、医院获得性肺炎、人免疫缺陷病毒感染、肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性粒细胞性肺炎、非感染性肺间质疾病及肺血管炎等。最终125例纳入本研究，男81例，女44例，年龄23～95岁，中位年龄74(64,81)岁。

二、方法

收集125例患者的一般资料，临床症状和体征，胸部影像学和入院24小时内的动脉血气分析、血常规、肝肾功能电解质、血清CRP结果，进行APACHEⅡ评分、PSI评分和CURB-65评分，随访患者入院后30天生存情况。CRP采用免疫比浊法测定，正常值为(0～8)mg/L。根据30天生存情况将患者分为存活组94例和死亡组31例，比较2组APACHEⅡ评分、CRP；根据PSI评分(Ⅰ级：<50岁，无基础疾病；Ⅱ级：≤70分；Ⅲ级：71-90分；Ⅳ级：91-130分；Ⅴ级>130分)和CRUB-65评分将患者分为低风险组(PSI分级Ⅰ-Ⅲ：60例，CRUB-65评分0-1：69例)、中风险组(PSI分级Ⅳ：34例，CRUB-65评分2：31例)和高风险组(PSI分级Ⅴ：31例，CRUB-65评分≥3：25例)[6]，比较三组APACHEⅡ评分、CRP；进行APACHEⅡ评分、CRP与PSI评分、CURB-65评分间的相关性分析；进行APACHEⅡ评分、CRP、PSI评分和CURB-65评分预测CAP患者30天病死率的受试者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，所有偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(QR)]表述，计量资料两组间比较采用Man-WhitneyU检验、多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，计数资料采用χ2检验，采用Spearman相关性分析。采用SigmaPlot 13.0统计软件进行ROC曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、存活组和死亡组CAP患者临床特征间比较

两组CAP患者在性别构成比上差异无统计学意义(P=0.207)。死亡组CAP患者年龄及≥1种伴随疾病比例均大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组CAP患者APACHEⅡ评分、CRP、PSI评分和CURB-65评分均高于存活组，差异有统计学意义，P<0.001。(见表1)。

表1 存活组和死亡组CAP患者临床特征间的比较[M(QR)]

M(QR)：中位数(四分位数间距)；-：没有数据

二、APACHEⅡ评分、CRP在CAP患者三个风险组间的比较

根据PSI评分CAP患者分为低风险组60例、中风险组34例及高风险组31例， APACHEⅡ评分和CRP在三组间比较差异有统计学意义(APACHEⅡ评分，P<0.001；CRP，P=0.001)；根据CURB-65评分CAP患者分为低风险组69例、中风险组31例及高风险组25例， APACHEⅡ评分和CRP在三组间比较差异有统计学意义(APACHEⅡ评分，P<0.001；CRP，P=0.001)，(见表2)。APACHEⅡ分数在2种评分风险分组中均随着风险增加而增加，3组间比较差异均有统计学意义(P<0.001)，而CRP在2种评分风险分组中高风险组和中、低风险组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，中风险组和低风险组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，(见图1)。

表2 APAHCEⅡ评分和CRP在三个风险组间的比较[M(QR)]

M(QR)：中位数(四分位数间距)

图1 APAHCEⅡ评分和CRP在三个风险组间的比较

三、APACHEⅡ评分、CRP与PSI评分、CURB-65评分间的相关性分析

Spearman相关性分析示APACHEⅡ评分、CRP与PSI评分、CURB-65评分间的存在正相关性，APACHEⅡ评分与PSI评分、CURB-65评分间相关性较高(rs>0.7)，而CRP与PSI评分、CURB-65评分间相关性较低(0.3

表3 APAHCEⅡ、CRP与PS评分、CURB-65评分间相关性分析

四、各参数预测CAP患者30天病死率ROC曲线分析

APACHEⅡ评分、CRP、PSI评分和CURB-65评分预测CAP患者30天病死率的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)、最佳界值、敏感度、特异度结果(见表4)。在预测CAP患者30天病死率中APACHEⅡ评分、PSI评分和CURB-65评分的效能均优于CRP(AUC：0.968，0.951，0.923vs0.709)，差异有统计学意义(P<0.05)；APACHEⅡ评分优于CURB-65评分(AUC：0.968vs0.923，P<0.05)，与PSI评分效能相当(AUC：0.968vs0.951，P>0.05)，(见图2、表4)。

图2 各参数预测CAP患者30天病死率的ROC曲线

表4 各参数预测CAP患者30天病死率的ROC曲线下的面积

与CRP比较，aP<0.05；与CURB-65比较，bP<0.05；CI：可信区间

讨 论

众所周知，在感染性疾病里中-重度CAP患者的病死率居高不下[6-7]。因此早期、客观、准确、有效的预测CAP相关严重不良事件(如严重并发症或死亡)对减少CAP的病死率意义重大。1981年Knaus首先提出基于34个生理学指标的APACHE评分用于评估ICU患者的疾病严重程度，而1985年出版的APACHE Ⅱ评分不仅能更加有效的评估病情，还能计算ICU患者的死亡风险，既可用于单病种患者的比较，也适用于复合病种，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统[5,8]。

本研究结果中CAP死亡组中APACHE Ⅱ评分、PSI评分和CURB-65评分均高于存活组，在根据PSI评分和CURB-65评分划分的3个不同CAP风险组中，APACHEⅡ评分均随着风险增加而增加，最高达39分，提示APACHEⅡ评分可适用于CAP的风险评估。本研究相关性分析结果显示APACHEⅡ评分与PSI评分、CURB-65评分间相关性较高，考虑与3种评分表的评分项目重叠有关。本研究ROC曲线分析结果显示APACHEⅡ评分预测CAP患者30天病死率的效能优于CURB-65评分，与PSI评分相当。但CURB-65评分简洁适用于门诊，APACHEⅡ评分较全面，尤其适用于重症CAP患者。

CRP作为一种炎症介质和急性时相蛋白，在机体发生炎症时由IL-1、IL-6及TNF-α刺激肝脏细胞产生，6小时内开始升高，36-50小时可达高峰，在特殊情况下可升高1 000倍，其主要生物学功能是激活经典补体代谢通路及与细菌结合后激活白细胞介导的细胞毒性功能[9]。临床上常作为一个可靠的炎症标志物用于肺炎的辅助诊断，CRP水平的高低对CAP病情严重程度和预后有一定的预测价值。目前已有多项研究证实CRP升高与脓毒症及CAP患者的近期病死率有关，入院时的CRP水平与PSI评分为正相关同时也是患者30天病死率和是否需要入住ICU的一个独立预测因子[10-11]。本研究结果同样显示CRP在CAP死亡组和高风险组中水平更高，当CRP>100mg/L时提示患者病情严重、预后较差。

本研究ROC曲线分析结果CRP预测CAP患者30天病死率AUC为0.709，低于APACHE Ⅱ评分(AUC：0.968)、PSI评分(ACU：0.951)和CURB-65评分(AUC：0.923)。其原因可能为CRP仅能反映CAP患者机体的炎症状态，而感染、免疫反应、血栓栓塞、缺氧、恶性肿瘤、组织损伤、手术等多种因素均可导致CRP升高[10,12]。APACHE Ⅱ评分、PSI评分和CURB-65评分可综合评估患者年龄、基础疾病及多种生理学指标，能更好的反映患者的全身病理生理情况，这也可能是本研究结果中CRP与PSI评分、CURB-65评分间相关性较低的原因之一。

已有研究证明CAP的发病率和病死率可随着年龄的增大而增加，高龄患者常有多种伴随疾病，CAP的发生有可能导致伴随疾病的病情加重或出现新的并发症，损伤脏器功能，从而导致患者病情进展及死亡[3,6]。本研究结果亦显示出死亡组患者的年龄及伴随疾病的比例均高于存活组。

综上所述，APACHE Ⅱ评分及CRP检测与成人CAP患者病情严重程度和近期病死率密切相关，因此，使用APACHE Ⅱ评分和血清CRP检测对成人CAP患者近期预后评估具有重要的临床价值和指导意义，可作为辅助评价工具用于成人CAP近期预后评估。

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Short-termprognosticvalueofAPACHEⅡandserumC-reactiveproteininadultpatientswithcommunity-acquiredpneumonia

LIUYing-jie,CHENHai-geng,LIUJia-chang

DepartmentofRespiratoryMedicine,HuainanFirstPeople’sHospital,Huainan,Anhui232000,China

ObjectiveTo evaluate the short-term prognostic value of serum CRP and APACHEⅡ in adult patients with community-acquired pneumonia (CAP).MethodsAPACHEⅡ and serum CRP levels in 125 adult patients with CAP from January 2015 to December 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group. Additionally, PSI score and CURB-65 score were used to classify CAP patients into the three groups according to the severity of disease, and for predicting mortality.ResultsThe APACHEⅡand the level of CRP were significantly high in dead patients than in survival patients (P<0.001). APACHEⅡ and CRP levels increased with the aggravation of the disease severity as assessed by PSI and CURB-65 score (APACHEⅡ,P<0.001 and CRP,P=0.001). In addition, there were positive correlations between APACHEⅡand PSI (rs=0.885,P<0.001), APACHEⅡ and CURB-65 (rs=0.835,P<0.001), CRP and PSI (rs=0.358,P<0.001), and CRP and CURB-65 (rs=0.345,P<0.001) respectively. The receiver operating characteristic curve analysis showed the area under the curve (AUC) of APACHEⅡ, PSI and CURB-65 in the prediction of 30-day mortality were larger than CRP (allP<0.05), and the AUC of APACHEⅡ was larger than CURB-65 (P<0.05).ConclusionAPACHEⅡand serum CRP are positively correlated with the disease severity and mortality of the adult patients with CAP, and it can be used to predict short-term mortality of CAP efficiently.

APACHE II; C-reactive protein; community-acquired pneumonia; prognosis

2017-06-11]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.013

232000 安徽 淮南，淮南市第一人民医院呼吸内科