早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者的影响

●杨蒙阳

早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者的影响

●杨蒙阳

目的：探讨早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者的影响。方法：选取我院2015年2月至2016年11月收治的40例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，随机分为对照组和训练组，对照组进行常规护理，训练组在常规护理基础上施行吞咽训练为中心的康复护理，比较两组患者的护理效果。结果：治疗前两组各项指标无差异，训练组治疗6周后患者吞咽功能康复优于对照组(P＜0.05)。结论：脑卒中导致吞咽障碍患者给予早期康复护理干预可以使患者提高代偿性进食技巧，最终恢复患者的吞咽功能，预防营养障碍及肺炎等并发症的发生。

早期康复护理;脑卒中；吞咽障碍

吞咽困难是卒中后常见并发症，主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳，甚至误吸误咽，轻者导致营养不良影响疾病康复，重者导致吸入性肺炎甚至死亡。因此早期康复护理，促进患者吞咽功能的恢复非常重要。急性卒中患者可检出约30%～65%伴有吞咽困难，还有报道57%～73%的卒中患者发生吞咽困难，我们按照吞咽障碍7级评价法确定患者的吞咽障碍程度，为改善患者的吞咽功能，必须进行吞咽训练。本科自2015年2月至2016年11月收治的40例脑卒中吞咽障碍患者,对其采用了以吞咽障碍功能训练为主的康复护理方法,取得了较好效果。现将护理要点归纳如下：

1 临床资料

选取我科2015年2月至2016年11月收治的40例脑卒中合并吞咽障碍患者，均符合1995年全国第4届脑血管病的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊的急性脑梗死与脑出血患者，意识清楚，可配合检查和治疗。随机分为对照组及训练组，对照组20倒。男11例，年龄47—79岁，女9例，年龄49～76岁，病程7～30天。训练组20例，其中男10例，年龄44～77岁，女10例，年龄47～78岁，病程6～28天。两组患者在性别、年龄、病情严重程度、伴发疾病等方面，经统计学分析，两组差别无显著性(P＞005)，具有可比性。

2 康复护理训练方法

2.1 基础训练

(1)口腔操：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动，逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力；(2)颊肌、喉部内收肌运动：病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作吮手指动作，嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，舌尖在两侧嘴角间来回摆动等，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/日，每次反复做5遍。(3)咽部冷刺激与空口吞咽：对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，冷刺激可提高吞咽发生的敏感度和速度，使吞咽功能得到强化。然后嘱病人先有吞咽意识，再抬起舌头，舌尖顶上颚做空咽动作，3次/日。(4)呼吸道的训练：呼吸训练，深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力。(5)模拟吞咽训练：吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳嗽。

2.2 吞咽训练

(1)咽部冷刺激和空咽运动：将具有开窍、醒脑作用的中药麝香、冰片、苏合香、樟脑等各等份，共10g，加入注射用水或纯净水50ml中搅匀，使其充分溶解，倒入自制试管中，将消毒棉签一端放入水中，置入冰箱冷冻备用。刺激部位：软腭，腭弓、舌根以及咽后壁;选定部位从内到外单一方向刺激，然后嘱患者做空吞咽动作;在餐前30min或餐后2h进行，每天1次，2周为1个疗程。空吞咽2～3次/d，早、午、晚餐前，20min/次;舌运动促通，舌做水平、后缩及侧方运动，用勺子或压舌板给予阻力，使之做抵抗运动;唇运动体操，包括张大嘴，微笑露齿;反复发“八、八、拍、拍”声;吹气，可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形，可防止口腔的液体和食物外流，保持唇位置持续5～10s，2次/d;④模拟吞咽训练：深吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽。

2.3 摄食训练

(1)进食环境准备。创造可使患者集中精力进食的安静环境，进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。

(2)进食时的体位。①仰卧位：一般让患者保持30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，膝关节下放一枕头，这样不仅能促进吞咽过程，同时能减少误吸的发生。②侧卧位：通常采用健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。③坐位：病人坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。这体位可使会厌部分关闭气道，更重要是由于重力作用使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔[3]。

(3)食物形态。食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。食物的温度以偏凉为宜，因为冷能刺激吞咽反射。除此之外，还要兼顾食物的色、香、味等方面。

(4)进食量及速度。每口进食量过多或过少都不适宜。过多易导致误吸或是从口中漏出，过少则因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。一般开始时以3～4ml较为适宜，然后酌情增加。进食速度不宜过快，应根据患者的具体情况因人而异，缓慢地喂入，避免发生误吸。

(5)喂食。让患者充分咀嚼，咽下后空吞咽数次，使食物顺利通过咽部，检查口腔确认咽下后，再进下一口食物

上述康复护理训练每日1次，10d为1个疗程，共2个疗程。

3 结果

两组吞咽障碍的治疗效果比较，结果见表，训练组治愈率加显效率为100%，

组别 列数 治愈 显效 有效 无效训练组 20 16 2 2 0对照组 20 3 4 7 6

4 讨论

脑卒中患者吞咽障碍最大的危险是常将本应咽下的食物和水误吸人气管，导致肺炎甚至窒息。同时，患者常因呛咳拒绝进食物和水，会引起严重的营养不良。早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大；另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。同时有效的护患沟通是实施健康教育的重要基础，心理护理应贯穿治疗的全过程，以最大地耐心帮助病人减轻悲观失望、恐惧焦虑等不良情绪的影响，使病人树立信心。对脑卒中后吞咽困难的病人，通过进行早期积极的康复训练，明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复，减少并发症发生，使患者精神状态和营养状况得以改善，从而提高自理能力与生活质量。

(作者单位：台州市第二人民医院)

[1]刘莉,脑卒中患者吞咽障碍的康复训练及护理[J]中国社区医师,2009.8(22):851.

[2]周玲.脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练[J].蚌埠医学院学报,2009,12(4):250.

[3]胡学军,比娜,潘淑敏.老年脑卒中后吞咽障碍的早期功能训练与摄食行为指导[J].中国临床康复,2004,8(10):1941.