医保数据统计分析在医保费用控制中的应用分析

黎彩霞

摘 要：医疗保险是我国重要的社会保险，在促进社会经济发展、改善民生方面发挥着非常重要的作用。随着我国医疗保险制度的逐渐完善和普及，医疗保险覆盖的人群和范围也不断扩大，在这一过程中不可避免的存在医保费用的控制和分配问题。文章从医保数据的统计分析角度出发，分析了医保费用控制的相关问题。

关键词：医保数据 统计分析 医保费用控制 发挥的作用

中图分类号：F840

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）10-268-02

在整个医疗保险政策的落实中，医保费用的使用和控制是一个非常关键的环节，因为整个医疗保险涉及到的人数众多，保险金额也很大，如果不能采取科学有效的分配政策，不仅会造成医保资金的浪费，还不利于医疗保险这一福利的推广，违背了医疗保险政策惠民、公正的初衷。因此，做好医疗保险的数据统计分析是非常重要的，在指导医保费用的使用和控制中发挥着重要作用。

一、医保数据的统计分析

医保数据的统计分析工作是新时期我国医疗保险事业进一步普及和发展的基础，医疗数据的统计分析结果能够为医疗保险费用的分配和控制提供科学准确的数据支撑，为医疗保险资金的分配和管理提供方向，也便于对不同地区和单位的医疗保险政策落实情况进行分析和评估，进而有助于推广医疗保险事业的发展。医保数据的统计工作一般是从以下两个方面开展，分别是出于会计核算的目的和医院的内部管理，这两方面都涉及到对各类医疗保险数据的统计和分析，都有助于加强医院对医疗保险费用的管理。

（一）会计核算中的医保数据统计分析

会计核算是医院内部财务管理工作的组成部分，也是医院对医疗保险数据进行统计分析的重要依托。在这一统计分析模式下，医院的医保部门将医院的结算部门各项医保费用结算数据作为统计信息来源，实现医院的医保部门和结算部门的信息汇总与结合，通过对二者的信息进行对比分析，医院能够获得完整详细的医保费用数据信息，包括医保费用的金额、结算人数等。经过医保部门与财务部门中会计核算数据的分析，医院能够实现对医保费用的对账，获得对医保费用信息的定期汇总和分析，帮助医院更详细地了解医保费用的使用情况，并对这一时期医保工作的落实情况展开具体的分析和评价，为医院下一阶段医保工作的落实和改进提供指导方案和方向。会计核算中医保费用统计分析的指导作用是在具体的数据方面的，能够帮助医院的财务部门对医保费用的财务工作的改进提供数据分析支持，也为下一阶段的财务工作提供医保数据的预警。

（二）医院内部管理的医保数据统计分析

基于医院的内部管理而进行的医保数据统计分析，是从另一维度上展开对医疗保险费用的控制。从大的方面来讲，医保费用的控制不仅仅只局限于医院内部的会计核算，而应该贯彻在医院日常的营运管理中，这一过程涉及到对各个方面医保费用落实情况的考察和分析，总的来说，大体包括以下几个方面：第一，从病种的角度出发来对医保费用进行统计分析。这样是因为不同病种在医治方面差别是非常大的，对医保费用的需求以及相关的医疗保险政策也不一样，不同的病种都有着不同的医疗保险标准，这也就决定了不同病种在医保数据统计分析结果中所表现出来的差异性。从这一角度出发，医院应该定期对不同病种医疗费用的使用情况进行分类汇总，并同以往阶段的数据进行对比分析，对于总金额较大的病种可以进行单独测算。第二，从医疗费用的构成角度出发来对医保数据进行统计分析，医疗费用的构成主要是指在病患医治费用中各种医疗费用，比如诊断费用、检查费用、中药、西药等金额所占的比重，然后结合医保的费用，分析在除去医疗保险的报销之后各医疗费用所占的比重，通过这样的对比分析，能够帮助医院更加清楚地了解到不同种类的医疗费用在医保报销中的比重，也能了解病患的医疗负担主要来自哪一方面、受到哪一方面的压力等。第三，重点关注高额收费项目，这一方面是因为高额收费项目同一般的收费项目在医疗保险方面所采用的医保标准是不同的，如果不加区分同其他项目的数据一同进行统计分析，不仅无法得出这些高额收费项目的统计分析数据，而且也会对其他医保项目数据的准确性产生影响；另一方面，贵重药品、贵重医疗器械等，对于病患的整个医治过程来讲都占有比较大的费用比重，对其进行具体的统计分析能够帮助医院了解到这些高额收费项目在医保费用中所占的比重，以及在医疗保险报销之后在超支的医治费用中所占的比重，这样能够对之后的医保工作提供方向和数据支持。

二、医保数据统计分析的原则

（一）坚持全面性原则

随着我国医疗保险事业的不断发展以及医院服务的逐步完善，我国医疗保险涉及的项目越来越多，覆盖的人群也越来越广。在医疗保险政策不断的推广和落实中，所涉及到的医疗保险数据是非常多且复杂的。医保数据的统计分析已经不仅仅局限于单一、传统的医疗项目，医院服务的完善以及人们对疾病医治多样化的要求都意味着医院要站在一个更加开放的角度和平台上来正视各种医疗数据。完善成熟的医疗保险费用控制机制需要建立在全面的医保数据统计分析的基础之上，这就要求医院在对医保数据进行统计分析时，要坚持全面性原则，不能将统计分析局限于传统的医保费用会计信息的汇总上，而应该放眼全局，从医院的内部管理和实际运作出发，发掘医疗保险数据的潜在信息，实现医院其他部门同医保和财务部门之间的信息交流和有效联动，已获得全面、詳尽的医保统计分析数据。比如，在从病种的角度来进行医保数据的采集时，不同病种的医疗科室要积极配合财务部门的数据采集工作，及时提供不同病种的医疗数据，并对医保部门的数据分析提供指导。另外，在不同病种医治人数、治疗方案、医治项目、医治内容等方面，不同病种的科室要及时提供信息，帮助医保部门和财务部门获取全面的医保数据信息，进而提升医保数据统计分析结果的准确性。

（二）坚持真实性原则

医保数据统计分析的意义在于审查医疗保险费用的落实情况，评价医疗保险政策推广的效果，并对下一阶段医保费用的分配提供数据指导，以减少医疗保险资源的浪费，进而最大限度地惠及民生。由此可见，在医保费用的统计分析中，坚持真实性原则的重要意义。但是客观地讲，任何统计分析工作都是借助人工的力量来完成，这就决定了统计分析结果的真实性必将受到人的主观因素的影响，比如在医保数据信息的采集中，会面临着工作人员的不配合、敷衍了事等，在数据信息的记录和录入过程中，统计分析人员的粗心、不重视等，都会对医保数据统计分析结果的真实性和准确性产生不利影响。因此，在医保数据统计分析中，坚持真实性原则的本质就在于要注重加强对统计分析人员以及医院其他部门医疗人员的教育和约束，进一步强调医保数据统计分析的意义，增强全体医护人员的责任意识和重视的态度，积极配合医保人员和财务人员的统计分析工作，为医保数据的真实性和可靠性提供支持和保障。endprint

（三）坚持及时性原则

目前，医疗保险服务已经贯穿于医院内部管理的各个方面，各种医疗保险数据零散地分布于医院运作的方方面面，很多数据如果不能及时采集并记录，就会造成医保数据的缺失和不完整，这就要求在统计分析医保数据的过程中，要坚持及时性的原则，采取各种措施来保证医保数据能够在第一时间记录下来。随着互联网信息技术的发展和普及，目前很多医院已经实现了管理信息系统的覆盖，这对医疗保险数据的采集工作提供了重要的支持。借助管理信息系统，很多医疗数据能够得到全面的记录，并且能够借助信息系统实现全面、准确的分析，不同数据分析系统之间是相互联系的，这也便于不同数据之间的匹配、对比和分析，进而大大提升医保数据采集的及时性和准确性，大大减轻医保部门和财务部门数据采集和统计工作的负担。

三、如何发挥医保数据统计分析在医保费用控制中的作用

（一）实现医保数据同医疗人员的挂钩，强化其责任意识

我国医疗保险的总费用比较高，近几年医保基金已经逐步呈现出收不抵支的现象。在这一背景下，国家更加重视对医疗保险政策的改革，逐步采取了完善医保的支付方式、完善药品价格机制等措施，用于遏制这一现象的产生。但是这些应对措施能否奏效，还需要各个医院的大力配合。从医保数据统计分析的角度而言，各医院应该强化对医保数据的管理，从各个医疗科室出发来强化对医保费用的控制。各医院应该逐步实现医保数据统计分析同医疗人员或者医疗科室绩效的挂钩，这一方面能够进一步强化医疗人员的责任意识，激励其正确、积极配合医保部门和财务统计部门的工作，将医保数据的采集和统计工作贯穿在日常的医护工作之中，另一方面能够强化对医护人员工作的控制，便于对某些长期超支的药品等进行及时的监督和管理，进而强化医院对医疗保险费用的控制。同时，医保数据同医护人员的直接挂钩，能够调动医护人员工作的积极性，在保证医保数据统计分析结果的质量的同时，有助于改进医护人员的工作态度。

（二）适当控制病患的医治成本

很多病患对医疗保险存在不正确的认识，这种错误的认识不仅会造成医疗保险资源的浪费，也会增加医院的负担，造成医疗资源的浪费，因此，医院的医护人员在对病患的治疗过程中，应该要对病患的病情做出专业、正确的判断，引导病患正确认识自己的病情，正确认识医疗保险政策。医护人员要对病患的病情进行专业的诊断，及时制定完整有效的治疗方案，充分借助现有的医疗资源，提升工作效率，尽快帮助病人恢复健康。这一方面能够减少疾病对病患造成的负担，另一方面也能够提升医院的工作效率，提供医疗资源的使用效率。在这一过程中，医院以及医护人员要有意识地去完成这些目的，进而能够有效地降低医治过程的成本，实现对医疗保险费用的有效控制，提升医保和医疗资源的使用质量。

（三）根据实际情况调整医保费用定额

医保费用定额并非一成不变的，医院需要在对医保数据统计分析的基础上，对不同病种、不同病患群体等在疾病变化和救治等方面的实际情况进行科学的判断，然后根据实际情况来对医保费用定额做出调整，以发挥出医疗保险费用的最大价值。在这一过程中，要重点关注特殊病种，比如精神疾病、季节性多发病以及该地区的多发病等，根据其所表现出来的特殊性，医疗科室要及时进行分析，适当对医保费用定额做出调整，进而保证为病患提供最佳的医疗保险服务。

四、小结

综上所述，醫保数据的统计分析工作是医院对医保费用控制的前提和基础，是医保政策顺利推行和惠及民生的保障。在新时期深化医疗保险的改革，要重点抓住这一点，明确各医院在医保数据统计分析中的责任，保证医保数据的真实性和可靠性，为医疗保险费用的控制提供方向和指导。

参考文献：

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[2] 陆春吉，任慧玲，李亚子等.大数据环境下医保数据应用探究[J].中国数字医学，2016，11（8）：16-18

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（作者单位：郑州大学第一附属医院医保办 河南郑州 450000）（责编：玉山）endprint