近十年中国妇女不良妊娠结局与社会心理压力、被动吸烟相关性的meta分析

陈 钿 徐继红 孙 沛

1.清华大学(北京，100084)；2.国家卫生计生委科学技术研究所

·专题研究·

*通讯作者：gracexjh@163.com

近十年中国妇女不良妊娠结局与社会心理压力、被动吸烟相关性的meta分析

陈 钿1徐继红2*孙 沛1

1.清华大学(北京，100084)；2.国家卫生计生委科学技术研究所

目的：通过对社会心理中的压力因素和行为风险中的被动吸烟因素与不良妊娠结局的相关性进行系统评价，为预防不良妊娠结局提供理论依据。方法：计算机检索中国知网期刊全文数据库(CNKI)、中国医学科学院的CMB、中文生物医学期刊数据库(CMCC)、中国医学学术会议论文数据库(CMAC)、维普中文科技期刊数据库、水木搜索和万方等数据库，收集国内近10年孕妇社会心理压力和被动吸烟与不良妊娠结局相关的病例对照研究成果，依照文献的纳入与排除标准完成文章筛选、资料提取与质量评价，使用RevMan5.3软件进行meta分析，计算出比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)和概率的大小。结果：心理压力(OR为1.44，95%CI为0.80～2.58，P<0.0001)、被动吸烟(OR为2.10，95%CI为1.51～2.91，P=0.0003)均与不良妊娠结局的发生存在相关性。结论：meta分析显示社会心理压力和被动吸烟是不良妊娠结局的高危因素。

不良妊娠结局；社会心理压力；被动吸烟；meta分析

导致不良妊娠结局的风险因素较多，其中社会心理和行为习惯是可以干预和控制的两个重要风险因素。大量研究发现，在社会心理中的压力因素对妊娠结局可能产生重要负性影响[1-8]。而在行为习惯当中，孕妇吸烟行为是影响不良妊娠结局的重要危险因素[4-14]，但孕妇被动吸烟与不良妊娠结局的关系如何并没有明确的定论。从以往研究来看，国内外研究者已开始关注社会心理因素和行为习惯对妊娠结局的影响作用，并提供了有利的支持数据，但对影响因素的归纳与总结都是以生理因素和医疗因素作为重点。随着近年心理因素的重要性逐渐广泛地为学者和大众所接受，越来越多的研究者意识到心理和行为因素对妊娠过程及结果的重要性。因此，笔者从社会心理因素和行为习惯入手，对国内近十年有关社会心理压力和被动吸烟与不良妊娠结局关系的研究进行meta分析，以期为预防不良妊娠结局提供理论依据。

1 资料与方法

1.1检索策略

在中国知网期刊全文数据库(CNKI)、中国医学科学院的CMB、中文生物医学期刊数据库(CMCC)、中国医学学术会议论文数据库(CMAC)、维普中文科技期刊数据库、水木搜索和万方数字化期刊数据库及其学位论文数据库等进行检索。以压力、社会心理压力、人际关系紧张、关系压力、社会心理、心理、行为风险、行为习惯、被动吸烟、吸烟、不良妊娠结局、妊娠、早产等为中文检索词进行联合检索。同时对所获文献的相关参考文献辅以手工检索以提高文献的查全率[15]。检索时间截止到2016年6月。

1.2判定标准

1.2.1危险因素本研究选取以心理压力、社会心理压力、压力及人际关系紧张等作为危险因素，社会心理压力采用相应的测验量表考察。 2005年世界卫生组织(WHO)《烟草控制框架公约》规定，被动吸烟指不吸烟者1周中有1天以上吸入吸烟者呼出的烟雾大于15min/d[16]。由于本研究为对近10年发表的多个独立研究的综合分析，不同的研究对被动吸烟的定义存在差异，因此本研究将被动吸烟定义为孕妇自我报告的、从任何来源(如家庭环境、工作环境、公共场所等)接触吸烟者呼出的烟雾，或生化检测测定孕妇暴露于环境香烟烟雾。

1.2.2不良妊娠结局不良妊娠结局是指正常妊娠以外所有的病理妊娠及分娩期并发症，包括早产(新生儿出生时孕周<37周)、低出生体重(新生儿出生体重<2500 g)、自然流产(妊娠<12周，未采取任何人为措施而发生的流产)、出生缺陷(新生儿出生时存在机体形态结构和功能的异常 )、死胎(妊娠>28周，产程启动前胎儿已死亡)、死产(分娩过程中胎儿死亡)、新生儿窒息(新生儿出生1min Apgar评分≤7分)和小于胎龄儿(出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差[17])等。

1.3纳入标准

①近10年国内公开发表的回顾性或前瞻性研究文献；②能提供确切地反映被动吸烟与不良妊娠结局或社会心理压力与不良妊娠结局相关性的统计指标[即比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)]，另外对于队列研究以统计指标RR代替，或者原文中能提供原始数据； ③能提供人群来源与样本量大小；④文献语言为中文； ⑤使用的统计方法为多因素非条件logistic回归模型；⑥考虑被动吸烟和社会心理压力对不良妊娠结局的影响。

1.4排除标准

①未明确说明研究类型的文献；②信息不全、数据不完整、统计方法不正确、统计指标不明确或者无法利用的文献；③非一次性研究文献，如利用现有的资料进行方法学研究的文献或综述类文献；④重复发表或者资料雷同的文献；⑤研究对象包括主动吸烟的孕妇；⑥研究对象有严重心理疾病的孕妇。

1.5数据提取及质量评价方法

1.5.1数据提取由2名研究者按纳入与排除标准筛选文献和提取资料，如果遇到分歧，则与课题负责人讨论解决。根据预先制定的原始研究特征表提取相应的资料，资料提取内容主要包括出处、样本量、来源、研究类型、分析方法、标准差(SE)、比值比(OR)、95%置信区间(CI)、出版类型。

1.5.2效应量计算由于入选文献中的不同研究都采用logistic回归模型分析[18]，研究中两种因素与不良妊娠结局的关联取得的数据均为各个研究模型得到的，经回归系数的转换而得到比值比OR及其CI，其95%CI=exp[ln(OR)±1.96se)](se为回归系数的标准误)由R软件metafor程序包中如下基本命令rma(yi,sei,data)，其中yi为各研究的效应值，sei为各效应值相应的标准误。而比值比OR由于为logistic回归模型的回归系数经指数转换而来，因而需对研究数据按上述公式进行转换和整理。

1.5.3出版偏倚检查[19]为了估计出现偏倚的风险，本文使用“失效安全数”估计meta分析结果的稳定性，公式如下。其中Nfs是指可以让现有结论变得不显著的“不显著”报告的最小值，Nfs越大偏倚的可能性越小，当Nfs值<5k+10时,说明出版偏倚较大。计算公式为：

1.5.4异质性检验[20]为了确定是否需要进行调节效应分析,需要进行异质性检验，公式为：

其中，Q值越大，P值越小，则异质性越大。

1.6统计学方法

采用Excel和R x64 3.3.1软件进行统计分析。计数资料采用置信区间95%CI为效应分析统计量。异质性检验所得的统计量，用来描述效应估计的总变异中由于各研究间的异质性而不是抽样误差所引起的总变异所占的比例。根据“倒漏斗图”对发表偏倚进行评估。在没有偏倚的情况下，呈现对称的倒漏斗状；“倒漏斗图”不对称；图形缺角提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献筛选

经过初次筛选，检索到中文文献35篇，剔除数据不合规范的文章21篇，剩余14篇中文文献。该14篇文献中有5篇为同时研究了社会心理压力和被动吸烟对不良妊娠结局的影响，3篇为只涉及社会心理压力与不良妊娠结局关系的研究，6篇为只涉及被动吸烟与不良妊娠结局关系的研究。因此纳入本次meta分析的文献共14篇，涉及社会心理压力的文献8篇，涉及被动吸烟的文献11篇，样本量总计为22 725人。

2.2纳入文献质量和特征

除个别数据有偏差外，独立编码者之间的一致性接近98%。纳入meta分析的14篇文献研究特征及统计量见表1。

表1 纳入文献的研究特征及统计量

2.3 meta分析

2.3.1异质性检验共纳入8篇孕期社会心理压力的研究文献，异质性检验结果显示：总异质性(I^2)95.31%；Q(df=7)为83.676，P<0.0001，因此效应量异质，采用随机效应模型。共纳入11篇孕期被动吸烟的研究文献，对文献数据进行异质性检验，结果显示：I^2 =78.09%；Q(df=10)=32.7294，P=0.0003，因此效应量异质，故采用随机效应模型。

2.3.2敏感性分析结果8篇文献[1-8]报道了孕期社会心理压力与不良妊娠结局的相关性。随机效应模型meta分析结果显示，孕期心理压力与不良妊娠结局具有相关性(OR1.44，95%CI0.80～2.58，P<0.0001)。由图1可知，该模型随机效应模型有统计效应，逐一剔除文献后，敏感性分析结果(表3)显示，I^2值均在90%以上，>50%，说明效应量异质，meta分析结果不变，说明结果较为稳定。

图1 孕期社会心理压力与不良妊娠结局的森林图

11篇文献[4-14]报道了孕期被动吸烟与不良妊娠结局的相关性。随机效应模型meta分析结果显示，孕期被动吸烟与不良妊娠结局具有相关性(OR2.10，95%CI1.51～2.91，P=0.0003)。由图2可知，该随机效应模型有统计效应，逐一剔除文献后，敏感性分析结果显示，I^2值均在60%以上，>50%，说明效应量异质，meta分析结果不变，结果较为稳定。

图2 孕期被动吸烟与不良妊娠结局的森林图

2.4出版偏倚检查和评价

对出版偏倚进行检查，Nfs<5K+10=70，提示可能存在出版偏倚。为进一步观察是否存在出版偏倚，采用漏斗图分析。孕期社会心理压力与不良妊娠结局之间关联性文献的倒置漏斗图(图3)，孕期被动吸烟与不良妊娠结局之间关联性文献的倒置漏斗图(图4)。由mate分析倒置漏斗图可见，倒置漏斗图上的点多数是围绕中间竖线对称地散开分布，且大都集中在倒漏斗的顶端，基本呈现倒置对称的漏斗形。竖线两侧的点越对称，说明偏倚越小。可见，使用随机效应模型结果的倒置漏斗图基本对称，没有出版偏倚，文献异质性基本已剔除。

图3 孕期心理压力与不良妊娠结局的漏斗图

图4 孕期被动吸烟与不良妊娠结局的漏斗图

3 讨论

近年来，国内外学者对孕妇产前心理压力与不良妊娠结局的相关性进行了大量的研究，结果显示孕前心理压力会增加孕妇和胎儿并发症的危险[21]，压力过大可能会导致先兆子痫和胎儿窘迫、宫缩乏力、产程延长、产后出血量增加、非意愿剖宫产率升高等并发症[22-23]。心理因素对不良妊娠结局的影响作用逐渐被研究者们所重视。但从当前的研究来看，人们更多关注的仍是孕妇的生理和行为习惯层面。自美国国家研究委员会1986年首次提出被动吸烟暴露与不良妊娠结局的关系后[24]，人们逐渐加深对被动吸烟做造成不良妊娠结局的认识，但研究结论并不统一。另外，人们普遍认为主动吸烟比被动吸烟的危害更大，且常常忽视孕妇暴露在被动吸烟环境中的危害。因此，为进一步了解中国妇女孕期被动吸烟是否与不良妊娠结局的发生有关以及关联大小，有必要对这些研究进行汇总分析。

本研究采用meta分析的方法综合评价孕妇心理压力和被动吸烟与不良妊娠结局的相关性。共纳入孕妇社会心理压力方面中文文献8篇，结果表明关于孕妇心理压力对不良妊娠结局的发生有较强关系。但目前的公众认知也存在一定的偏差，这主要体现在绝大部分的研究大都集中于生理病理因素以及孕期环境暴露等对不良妊娠结局的影响，且多数为医学研究，心理学研究领域主要集中在抑郁和焦虑层面，而对心理压力对不良妊娠结局的影响研究并不多。因此，心理风险因素与不良妊娠结局关系的探讨需引起重视。孕期被动吸烟方面共纳入中文文献11篇，结果表明孕期被动吸烟与各种不良妊娠结局的发生有较强关系。有研究表明，尼古丁对血管有收缩作用，尤其作用于凝血因子使血液呈高凝状态，胎盘灌流量下降，胎儿动脉血(含氧量)供应不足，同时对营养物质运输产生阻碍，造成不良妊娠结局[16]。被动吸烟者吸入的主要是吸烟者呼出气和卷烟燃烧端产生的边流烟雾，与吸烟者吸入的主流烟雾相比，边流烟由于燃烧不完全，所含的毒性物质浓度甚至高于主流烟雾。因此被动吸烟的危害是高于主动吸烟的。

本研究的局限性：首先，不良妊娠结局受多种因素影响，但各研究所涉及和控制的影响因素不尽一致，这可能是导致出现部分异质性的原因；其次，对于被动吸烟因素和社会心理压力因素来说，它们所产生的不良妊娠结局的类别众多，本文未能一一列出；第三，本次研究收集到关于社会心理压力的数据均为压力反应数据或自报数据，未能进行专业深入探讨；第四，本研究没有将英文文献数据包含在内，在将来的研究中应更全面的进行meta分析。以上因素均可能对结果产生一定影响，因此，有待开展更多的高质量研究，以获得更严谨更客观的数据。

综上所述，孕期社会心理压力和被动吸烟会增加不良妊娠发生的风险，因此，需加大对被动吸烟危害的宣传，积极开展对孕妇及其周围人的禁烟教育和健康教育，为孕妇营造无烟的妊娠环境。同时，应更加注重妊娠期孕妇的心理问题，对孕妇所面临的各种压力给予及时疏导，以保证孕妇在妊娠期间的心理健康程度及心理稳定性。

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Metaanalysisofrelationshipbetweenpsychologicalstressorpassivesmokingbehaviorduringpregnancyandadversepregnancyoutcomesinrecenttenyears

CHEN Dian1,XU Jihong2,SUN Pei1

1.TsinghuaUniversity,Beijing,100084; 2.NationalResearchInstituteforFamilyPlanning

Objective: To provide a theoretical basis for preventing adverse pregnancy outcomes by systematic evaluation of the correlation between social psychological or behavioral risks such as passive smoking and adverse pregnancy outcomes. Methods: Database included Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese academy of medical sciences of (CMB), Chinese journal of biomedical database (CMCC), Chinese medicine academic conference papers database (CMAC), Vipu Chinese Sci-tech Journals Database, Mizuki Search and Wanfang were searched. And case-control studies about domestic pregnant women social psychological stress or passive smoking related to adverse pregnant outcomes were collected. In accordance with the literature inclusion and exclusion criteria, the article screening , data extraction and quality evaluation were conducted, and then the odds ratio (OR), its 95% confidence interval (95%CI) and the size of the probability were calculated by RevMan5.3 software. Results: The psychological stress (OR1.44, 95%CI0.80～2.58,P<0.0001) or passive smoking (OR2.10, 95%CI1.51～2.91,P=0.0003) was a correlation factor for adverse pregnancy outcomes. Conclusion: Meta analysis shows that both psychosocial stress and passive smoking are high risk factors for adverse pregnancy outcomes.

Adverse pregnancy outcome;Psychosocial stress; Passive smoking; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.002

2017-02-13

2017-03-13

*Correspondingauthor：gracexjh@163.com

[责任编辑：张 璐]