结直肠癌术后患者气虚证的兼夹特点及其影响因素的研究

廖凌虹 魏 丞 崔 欢 王俊杰 吴同玉

(1 福建中医药大学中医学院，福州，350122； 2 福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州，350122； 3 福建省肿瘤医院，福州，350014)

结直肠癌术后患者气虚证的兼夹特点及其影响因素的研究

廖凌虹1,2魏 丞3崔 欢1王俊杰1吴同玉1,2

(1 福建中医药大学中医学院，福州，350122； 2 福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州，350122； 3 福建省肿瘤医院，福州，350014)

目的：观察结直肠癌术后患者气虚证的兼夹特点及影响因素。方法：选取福建省肿瘤医院消化外科收治的结直肠癌术后气虚证患者78例，观察证素的兼夹特点，并分析性别、化疗情况、肿瘤部位、病理分期和GSTP1基因多态性对证素兼夹频率的影响情况。结果：所有患者都兼夹其他证素，兼夹频率大于10%的主要证素共有14种，频率最高的依次为阳虚、气滞和血虚。女性兼夹血虚、脾和肾的频率要高于男性；而男性兼夹热的频率要高于女性；化疗中的患者肝证素多于未化疗患者；肿瘤分期越高大肠证素兼夹比例越高，差异均有统计学意义(P<0.05)。对GSTP1遗传多态性型的分析显示兼夹脾证素的频率在A/A，A/G和G/G 3种基因型患者中依次下降，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：结直肠癌术后气虚证患者普遍兼夹其他证素，虚实夹杂，虚多于实。性别、化疗、肿瘤分期和基因多态性对证素的兼夹都有一定影响。

结直肠癌；气虚证；证素兼夹；基因多态性

结直肠癌，也称大肠癌，其发病率在我国逐年上升，目前已成为我国常见的恶性肿瘤之一。2015年，结直肠癌的发病率分别是我国男性最高肿瘤发病率第4位，女性最高肿瘤发病率的第3位[1]。中医药对结直肠癌的治疗效果已被临床实践所验证，尤其是结直肠癌术后，中医药配合放化疗具有显著的减轻不良反应、改善生命质量，提高生存率的效用[2-3]。本课题组前期研究中发现气虚证是结直肠癌患者根治术后出现频率最高的证素[4]，本研究针对结直肠癌术后未化疗和正在化疗的患者，探讨该人群气虚证的兼夹特点，分析化疗、肿瘤部位、性别和遗传多态性等因素对中医病理兼夹的影响，丰富中医理论的生理内涵，促进中医药的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2016年3月福建省肿瘤医院消化外科收治的气虚证诊断成立的原发性结直肠癌患者78例，其中男42例，女36例；在样本采集时，23例尚未进行化疗，55例正在进行化疗。平均年龄(53.65±12.521)岁，从病理分析上看，患者中30例为原发性结肠癌，34例为原发性直肠癌，14例为结肠和直肠两部位双发；TNF分期为II期22例，III期49例，IV期7例。见表1。本研究经福建中医药大学伦理委员会审核批准并经患者及其家属知情同意。

表1 样本组成情况表

1.2 诊断标准 西医诊断标准：结直肠癌的诊断标准参考卫生部2010版《结直肠癌诊疗规范》，所有病例经组织病理学分析，确诊为结直肠癌。中医诊断标准：本研究采用朱文锋教授的证素辨证法[5]。根据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》制定四诊信息采集表，以由2名中医专业人员按规范的方法收集患者的四诊资料。根据四诊信息在诊断中的权重，以加权阈值法确定病理要素和证素。将四诊信息对某证素的贡献度进行积累相加，所得的贡献度之和作为该证素的积分。以100作为通用阈值，各症状对辨证素贡献度之和达到或超过100时，诊断为该证素。

1.3 纳入标准 1)原发性结直肠癌；2)经过结直肠癌根治手术治疗；3)年龄为18～75岁之间；4)经中医证素辨证“气虚”证素诊断成立；5)无心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。

1.4 排除标准 1)除了化疗外同时接受放疗、中医药等其他治疗手段者；2)年龄18以下或75岁以上者；3)未能配合医生完成调查者；4)未签署知情同意书者。

1.5 观察指标 1)临床肿瘤病理资料：记录纳入患者的性别、年龄、病理分期、肿瘤部位和治疗方案等信息。肿瘤的分期根据AJCC美国癌症分期联合委员会第七版的结肠癌、直肠癌TNM分期系统为标准。2)GSTP1 Ile105Val多态性检测：患者抽取2 mL静脉血，分离白细胞基因组DNA。用Nanodrop-2000超微量紫外分光光度计(Thermo公司)测定DNA的质量和浓度，将DNA稀释到10 ng/μL，置于-80 ℃保存。用PCR-RFLP法[6]进行基因型检测。电泳结果如图1所示，野生型A/A(Ile/Ile)产物片段为176 bp;杂合型A/G(Ile/Val)产物片段为：176 bp、91 bp和85 bp；突变型G/G(Val/Val)产物片段：91 bp和85 bp。

图1 不同基因型酶切电泳图片

注：1号为A/A型，2号为A/G型，3号为G/G型

2 结果

2.1 气虚证患者证素兼夹特点 对78例气虚证结直肠癌患者的同时兼夹证素数量的情况进行统计，所有患者都兼夹其他证素，最少的为1种，最多的兼夹14种证素。按照兼夹不同证素数量的情况，对患者进行统计，发现兼夹6证素的患者最多，为14例，兼夹12种、13种和14种证素的患者各为1例，如图2所示。

2.2 对所纳入的患者兼夹证素的频率进行统计 共诊断出26种证素，频率大于10%的主要证素共有14种。如表2所示，该结直肠癌气虚证人群中兼夹频率最高的3种证素依次是：阳虚(69.2%)、气滞(67.9%)和血虚(56.4%)。14种主要证素中，病性证素8种：阳虚、气滞、血虚、阴虚、湿、血瘀、痰和热；病位证素6种：脾、肝、肾、大肠、肺和胃。

图2 78例结直肠癌气虚证患者兼夹证素数量情况图

兼夹证素平均积分%阳虚(n=54)172.67±51.91969.2%气滞(n=53)175.66±51.34367.9%血虚(n=44)142.03±27.94356.4%阴虚(n=39)150.84±45.34950.0%湿(n=38)138.04±27.68048.7%脾(n=37)132.55±28.60847.4%肝(n=31)133.95±33.89539.7%肾(n=31)133.12±28.34439.7%大肠(n=31)141.87±26.30639.7%血瘀(n=31)139.84±29.22339.7%痰(n=29)143.43±37.26037.2%肺(n=20)132.47±20.50125.6%热(n=20)152.17±38.57225.6%胃(n=10)116.80±13.27312.8%

2.3 性别、化疗、肿瘤部位和TNM分期对证素兼夹频率影响 依据样本的性别、化疗情况、肿瘤部位和TNM分期进行分组，分析不同组别证素兼夹频率的差异，以探索影响气虚证兼夹证素的影响因素。考虑到样本总量不大，因此，对于同时兼夹多种证素的样本，仅对其兼夹某种单一证素的情况分别进行分析。结果如表3所示，不同性别的患者兼夹血虚、脾、肾和热证素的频率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，女性兼夹血虚(80.6%)、脾(61.1%)和肾(52.8%)的频率要高于男性(依次为35.7%、35.7%和28.6%)；而男性兼夹热的频率(38.1%)要高于女性(11.1%)。化疗对兼夹证素的影响主要表现在肝，正在进行化疗的患者肝证素的频率(49.1%)要显著高于未进行化疗的患者(17.4%)。肿瘤TNM分期对兼夹大肠证素有影响，IV期患者兼夹大肠证素的频率为71.4%，约为II期(36.4%)和III期患者(36.7%)的2倍，差异有统计学意义(P<0.05)。不同肿瘤部位组各证素兼夹频率无差异。

2.4 GSTP1基因Ile105Val多态性对证素兼夹频率的影响 不同GSTP1基因型患者兼夹证素频率差异：利用PCR-RFLP对患者GSTP1基因Ile105Val多态性进行了分析，78例患者中共有A/A(Ile/Ile)型51例，A/G(Ile/Val)19例，G/G(Val/Val)7例，分布符合hardy-Weinberg定律。比较不同基因型患者中各证素的兼夹频率。见表4。结果显示：兼夹脾证素的频率在A/A，A/G和G/G 3种基因型患者中依次为54.9%、36.8%和14.3%，呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。其他证素的频率在3种基因型患者中差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近二十年，随着我国城镇居民生活习惯和饮食结构的变化，在西方发达国家常见的结直肠癌的发病率在我国也日益升高。对于结直肠癌的治疗，目前仍以手术和放化疗为主要手段。中医药对于肠癌有丰富的临床治疗经验，采用中医药治疗方案进行在术后进行调理，或配合放化疗都有明显的治疗效果[7]。本研究选择的研究对象是结直肠癌根治术后的患者，正是中医药干预的主要人群，具有较好的临床意义。本团队前期研究发现[4]，在结直肠癌术后患者中，化疗前和化疗过程中，气虚证频率分别为54.2%和70.0%，均为各证素频率之首。说明气虚证是结直肠癌术后患者的重要中医病理因素，主要是恶性肿瘤本身和手术致机体长期损耗，引起正气亏虚所致。本研究以气虚证患者为研究对象，探讨气虚证的兼夹特点和影响因素。

在本研究78例的观察对象中，证素兼夹为普遍现象，每个患者至少兼夹1种证素，最多的达到14种，这反映了肿瘤患者在疾病、手术和化疗等重大健康影响因素的作用下，身体多项机能受损严重，表现为多种证素相间错杂。兼夹的证素中，兼夹频率前五位的证素依次是：阳虚、气滞、血虚，阴虚和湿，虚实夹杂，总的来说虚证的频率高于实证，说明患者正气虚弱，气血两虚。病位证素则以脾、肝、肾最为常见。李晓萍等[8]对大肠癌各时期中医证型的文献调查分析后指出，由于手术气血的耗伤，术后较术前虚证增加，气血两虚及脾气亏虚等明显增加，证型多为虚实夹杂。化疗前后总体趋势为实证减少，虚证增多，且实证以湿浊证减少最为明显，虚证则以脾虚证增加最多。以上结论与本研究结果基本吻合，如何调理气机，以扶正固本、健脾益肾是术后化疗中医干预的重点。

表3 不同性别、化疗、肿瘤部位和TNF分期组兼夹证素频率差异表[例(%)]

注：不同性别组间证素分布频率，*P<0.05;不同化疗情况组间证素分布频率，△P<0.05；不同TNF分期组间证素分布频率，▲P<0.05

表4 不同GSTP1基因型患者兼夹证素频率差异表[例(%)]

注：不同基因型组间证素的分布频率,*P<0.05

从证素兼夹的影响因素看，性别是本研究所观察的因素中，影响证素最多的因素。男性和女性在血虚、脾、肾和热证素的兼夹频率差异有统计学意义。男女在先天禀赋、衰老规律和生理特点等方面差异有统计学意义，中医学对性别与疾病的相关性亦多有阐释。女子特有的生理现象，如经、带、胎、产，均可导致气血耗损，较男子更易出现血虚，血虚则濡养功能不足，易导致脾肾损伤。男子为阳刚之体，在术后体弱、正气不足的情况下则易表现为阴虚内热。性别对中医证素、证候差异的影响在过往研究中也多有报道[9-10]。

除了性别，患者是否正接受化疗，对肝证素兼夹也存在影响。这是因为化疗药物具有肝脏代谢毒性，对肝功能有损伤，故正在化疗的患者肝证素的兼夹明显高于未开始化疗的患者。另外而TNM分期为IV期的患者，大肠的证素兼夹频率要高于II和III期的患者，IV期为已发生转移的患者，其肿瘤恶性程度较II和III期更高，患者肠功能受损情况亦更加严重。

生物医学的研究已经表明个体的相关基因的遗传多态性是疾病易感性和药物治疗的疗效和耐受性的个体差异的重要影响因素。除了患者的性别、用药情况和病理类型的差异，本研究还从分子水平，探讨了遗传多态性对证素兼夹的影响。GSTP1是人类谷胱甘肽S转移酶(Glutathione S-transferas，GSTs)家族的主要成员，可催化药物、致癌物等多种亲电子疏水性化合物与还原型谷胱甘肽(GSH)结合形成易于排泄的物质。铂类化疗药物可通过这一途径代谢解毒[11]。研究还发现，GSTP1不仅与化疗药物代谢关系密切，与结直肠的发病和易感性也有关联[12-14]。GSTP1基因上第5外显子上的SNP：rs1695，可以导致第105位密码子由异亮氨酸(Ile)转变为缬氨酸(Val),因此也成为Ile105Val。对该多态性位点的功能研究表明，虽然G等位基因产物Val105酶比A等位基因产物Ile105酶热稳定性低，但是，不同基因型产物对不同底物的亲和力有差异[15]。有多个临床研究和荟萃研究显示Ile105Val突变型(G/G)或带有G等位基因的结直肠癌患者对化疗的治疗效果要好于野生型(A/A)或A等位基因者[16-18]。le105Val多态性对结直肠癌患者奥沙利铂化疗效果的影响也多有报道，但是结果并不完全一致[19-20]。本研究的结果显示，野生型A/A(Ile/Ile)患者，脾证素兼夹频率最高，与其他基因相比差异有显示性。这提示我们遗传基因多态性也是中医病理形成的影像因素之一，不同的GSTP1基因型可能通过影响基因产物的酶活性或代谢底物的亲和性，导致患者出现不同的中医病理易患趋势。GSTP1基因影响证的兼夹演变的具体分子机制还需进一步实验探讨。

本研究针对结直肠癌患者术后最常见的气虚证，对其兼夹其他证素的情况及其影响因素进行探讨。发现性别、用药、肿瘤分期和基因多态性对证素的兼夹都有一定影响，证素兼夹情况复杂。对于结直肠癌患者中医证候特征的深入研究有助于制定有效规范的治疗方案，促进中西医联合应用，提高治疗效果。

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StudyonCharacteristicsofAccompanyingPatternswithQiDeficiencyPatternandItsInfluencingFactorsinPatientswithColorectalCancerafterOperation

Liao Linghong1,2，Wei Cheng3，Cui Huan1，Wang Junjie2，Wu Tongyu1,2

(1SchoolofChineseMateriaMedicaofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Fuzhou350122，China; 2FujianKeyLaboratoryofTCMHealthState，Fuzhou350122，China; 3FujianProvincialCancerHospital，Fuzhou350014，China)

Objective:To investigate the characteristics and influence factors of the pattern elements accompanied with qi deficiency in the postoperative colorectal patients.MethodsA total of 78 postoperative colorectal patients with qi deficiency who were identified by using the method of differentiation of pattern elements.The characteristics of complicated pattern elements were studied and the effects of gender，chemotherapy，tumor site，TNM staging and GSTP1 genetic polymorphism were analyzed by comparing the frequency of pattern elements in different groups.ResultsAll the qi deficiency patients were accompanied with at least 1 other pattern element.Among 14 common pattern elements with frequency higher than 10%，yang deficiency，qi stagnation and blood deficiency ranked the first to third highest frequency pattern elements.The frequency of blood deficiency，spleen and kidney were higher in the female than in the male while the frequency of heat pattern was higher in the male than in the female.And the frequency of liver pattern increased significantly in the patients undergoing chemotherapy compared with that in the non-chemotherapy patients.The colon pattern frequency was significantly higher in the TNM IV stage patients than in the II and III stage patients.Furthermore the analysis on GSTP1 genetic polymorphisms showed the frequency of spleen reduced in turn in the patients carrying A/A，A/G and G/G genotypes.The difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe postoperative colorectal cancer patients with qi deficiency were accompanied with other pattern commonly，and simultaneous occurrence of deficiency and excess patterns coexisted in body.Gender，chemotherapy，tumor staging and GSTP1 genetic polymorphisms can affect the frequency of pattern elements accompanying with qi deficiency.

Colorectal cancer; Qi deficiency; Accompanied pattern element; Genetic polymorphism

国家自然科学基金项目(81302885)

廖凌虹(1976.01—)，女，博士，副教授，研究方向：肿瘤的中医证素规律及分子机制研究，E-mail：liao125lh@hotmail.com

R241.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.058

(2016-08-27收稿 责任编辑：张文婷)