下叶肺结核病误诊45例原因分析

黄爱国

（辽宁省抚顺市第四医院，辽宁 抚顺 113123）

下叶肺结核病误诊45例原因分析

黄爱国

（辽宁省抚顺市第四医院，辽宁 抚顺 113123）

目的探讨下叶肺结核病的误诊原因。方法2014年～2015年期间新登记的肺结核1276例，其中下叶肺结核139例，误诊45例，分析了误诊原因，并针对性的探讨了减少或避免误诊的方法。结果误诊原因：①转诊医师单纯的依靠胸部X线诊断和忽视痰结核菌检查；②X线表现不典型，并举例了各种常见的不典型X线表现；③原发病或继发病掩盖了下叶结核。结论减少或避免误诊的方法，针对误诊疾病的不同，采用不同的方法。具体的做法是，对于疑似炎症病例，在进行诊断性抗炎治疗的基础上，结合胸部X线诊断随诊进行动态观察影像变化并反复查痰结核菌。对怀疑支气管结核和肺癌病例，则进行纤支镜检查和开胸肺活检或肺下叶切除术，取病理组织确诊。

下叶肺结核；误诊；原因

1 临床资料

1.1 病例来源： 病例来自抚顺市结核防治所门诊2014年～2015年期间新登记的肺结核1276例，其中下叶肺结核139例（9.2%），误诊45例（30.8%）。

1.2 性别和年龄：男性22例，女性23例，年龄16～73岁，平均年龄34岁。

1.3 误诊情况：①误诊时间：1～2个月29例，3～4个月11例，5个月以上5例。②误诊疾病见表1。

表1 误诊疾病分布情况

1.4 临床症状：咳嗽39例（81.4），多为干咳，其中咳浓痰15例，咳大量浓痰2例，发热25例（56%），多数是低热，小量咯血14例（30%），胸痛16例（35%），多是隐痛。

1.5 实验室检查。血白细胞计数：多在（4.6～18）×10/L，＞20×10/L，4例。PPD试验：10 mm×14 mm 35例，＞15 mm×15 mm 10例，PPD试验阳性32例，冷凝集试验阳性18例，痰菌培养阳性7例（肺炎链球菌8例），克雷伯杆菌1例，痰涂片检查：抗酸杆菌阴性。

1.6 胸部X线检查：浓淡不均片影7例，斑片影14例（其中4例含有卷发样影），斑点影5例，类圆形影2例，结节样影5例（其中1例可见局部气肿影）。球型影6例（2～4 cm 5例，＞5 cm 1例），空洞7例（4～4.5 cm 5例），＞5 cm 2例，含气液平。

1.7 其他检查：①纤维支气管镜检查2例，镜下病理所见：支气管黏膜水肿，黏膜溃疡和干酪坏死，支气管狭窄。②开胸活检或肺下切除6例，病理报告球状干酪坏死，其外缘处见到类上皮样细胞和郎罕巨细胞。

2 误诊原因

2.1 误诊病例主要来自综合性医院内科医师的转诊。其除了受制于专业知识的匮乏之外，单纯依靠X线诊断观点和忽视痰结核菌检查，是造成误诊的主要原因之一。

2.2 X线表现不典型：痰涂片阴性肺结核病的诊断主要依靠胸部X线检查，然而肺结核病的胸部X线影像缺少特异性，因此对于X线影像不典型病例，单纯依靠X线诊断难免发生误诊[1-3]。下面是常见发生不典型病例部位，误诊率高，其常见的各种不典型X线表现如下。

2.2.1 误诊为肺炎的不典型X线表现：本文报告误诊为肺炎26例（包括支原体肺炎和不典型肺炎链球菌肺炎）。两种常见于下叶，X线影像表现多样化，其多数为按肺段分布的浓淡不均匀的片影，斑片影和斑点影，少数为按小叶分布的密集或散在的边缘模糊的类圆样和小结结影。

上述影像和肺结核相似，容易误诊减少或避免误诊的方法是由于通常肺结核病既使应用抗结核药物治疗也需要2～3个月方能显著吸收，而肺炎在一般情况下只需2～3周或1个月，经有效的抗炎治疗能完全吸收，因此，有的学者Wilkinsos等提出了对涂片阴性可疑肺结核患者给予青霉素族和红霉素族二步抗炎治疗而没有使用肺结核药物，这种方法的敏感性（87%和特异性84%）是高的。有的文献主张对暂时不能确诊疑似炎症的患者，可先进行诊断性抗炎治疗（一般观察2周）。对抗炎治疗仍怀疑有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗。在进行抗炎治疗时该如何选择使用抗生素药物，通常是首选青霉素族药物。若冷凝集实验阳性，滴度＞1∶32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。因此，参照化验结果，也可考虑首先使用红霉素族药物。

2.2.2 误诊为肺脓肿的不典型X线表现[4]：由于细菌侵入引流支气管，引起管壁炎症，继而造成官腔半阻塞形成活瓣。本文报告7例空洞（张力空洞6例，干酪空洞1例），因活瓣作用产生气液平，再加上张力空洞内壁的略有不规则以干酪空洞内壁的凹凸不平等影像酷似脓肿而误诊。为了避免误诊，经2周诊断性抗炎治疗气液平吸收，空洞明显缩小，由于炎性愈合，引流支气管通畅，查痰菌阳性，确诊为结核性空洞合并感染。

2.2.3 误诊支气管炎的不典型X线表现：本文报告2例，因为有阵发性刺激性咳嗽病史，胸片肺门的近显示散在结节或斑点影而误诊为支气管炎。经纤支镜检查确诊为支气管结核（现已按继发性肺结核分类）。其无特征性X线影像，在胸片上仅能见到间接影像，早期诊断困难。Rikimariis等指出，当出现很显著的咳嗽时就可以怀疑支气管黏膜结核。通常X线征象，包括在肺结核病的好发部位出现的渗出性（即使无空洞），或膨胀不全，或意想不到的痰涂片阳性或培养阳性，可以依靠经中央气道直视纤支镜检查确诊。

由于支气管结核常和肺结核伴随发生，临床表现和肺结核极为相似，容易误诊。为了避免误诊，关键是要提高警惕，一旦患者在临床上出现持续性阵发性咳嗽时，而胸片又是可疑性病灶影像，就应及时进行纤支镜检查确诊。

2.2.4 误诊为周围型肺癌的不典型X线表现[5]：结核球和球状周围型肺癌早期均可无临床症状，胸部表现为孤立的球状影。此外在临床上尚可见到少数结核呈现不典型X线影像。本文报告误诊为肺癌6例，其中有分叶征3例，毛刺征2例，＞5 cm 1例。球状癌和结核球（不典型）比较：球状癌典型X线影像是，分叶深而明显，毛刺短而细。但这些细微的差别，对于不典型病例也难免发生辨别错误而误诊。所以单纯依靠胸部影像学分析并不完全可靠。

2.3 原发病或继发病掩盖了下叶结核影像：本文报告误诊为支气管扩张症4例，患者均有长期咳嗽，咳脓痰，反复用咯血病史，胸片显示沿支气管走向分布的卷发样影。由于在患病期间反复发生肺部感染，则在胸片上可出现短小液平和片状影。当合并下叶结核时，将会发生影响掩盖而难以鉴别，常常被误诊为原发病加重而误诊。

本文报告张力空洞合并感染1例，由于病原菌毒力强，繁殖快，造成肺组织化脓坏死，继而坏死组织液化，形成巨大浓腔（气液平），演变成继发性肺脓肿，其掩盖了下叶结核而误诊。经5周有效的抗炎治疗，气液平吸收，空洞明显缩小。在胸部X线影像随诊期间，发现空洞周围或对侧肺野显示诊断价值的散在结节影，痰结核菌阳性，确诊为肺结核性空洞合并继发性肺脓肿，避免了误诊。

[1] 韩昱译.试验性抗结核治疗作为痰涂片阴性肺结核的诊断方法并不可取[J].结核病与肺部疾病杂志(中文版),2000,1(4):134.

[2] 中国结核病控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[S].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[4] Rikimaru T,Kibasita M,Yano H,et al.Dignostic features and fherapeutic outcome ot erosive and uicerous endobronchial fubrculosis[J].Int J Tuberclosis Lung Dis,1998,7(2):558-562.

[5] 肖向东.实用结核病影像诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2006.

R521 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）30-0192-02