闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折

周保军,胡杰亮,陈力援,高富军,王晶磊,吕利军

·临床论著·

闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折

周保军,胡杰亮,陈力援,高富军,王晶磊,吕利军

目的探讨闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法对28例股骨转子间骨折患者采用闭合复位PFNA内固定治疗。结果28例均获得随访,时间 12～28个月。骨折均骨性愈合。颈干角正常,无下肢短缩及髋内翻畸形等并发症发生。根据Harris 髋关节功能评分标准评定疗效: 优26例,良2例。结论闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折具有创伤小、复位效果好、骨折愈合率高、并发症少、髋关节功能恢复良好以及患肢可早期负重下地等优点。

股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;骨折固定术,内

2014年8月～2016年1月,我科采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗28例股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组28例,男8例,女20例,年龄65～93岁。左侧17例,右侧11例,均为新鲜闭合骨折。骨折AO分型:A1.3型5例,A2.2型7例,A2.3型 12例,A3.1型4例。合并症:糖尿病14例,高血压病20例,冠心病15例,慢性阻塞性肺病7例,脑梗死后遗症4例;28例均合并骨质疏松症。致伤原因:摔伤24例,交通事故伤4例。体质良好可以耐受麻醉及手术者于伤后 48 h内完成手术;合并严重内科疾病、手术风险较大者经积极治疗内科疾病待身体调整至适合手术状态后再进行手术。患者伤后至手术时间1～7 d。

1.2手术方法硬腰联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧位,患侧臀部垫高。采用屈髋、屈膝90°位垂直牵引后外展、内旋患肢,C臂机透视检查骨折复位情况。对复位效果不理想者,透视状态下于骨折近端置入斯氏针,采用斯氏针撬拨复位骨折端。将患肢内收30°,于大转子顶点上方做一长约3 cm的纵向切口。逐层切开,显露股骨大转子顶点,选择其顶部前1/3和后2/3交界处为进针点,透视状态下向股骨髓腔内置入导针,空心钻扩髓后置入长度及直径适宜的PFNA主钉,确定主钉深度满意后安装瞄准臂并调整股骨颈前倾角。在瞄准臂引导下置入股骨颈导针,透视导针正位位于股骨颈下1/3、轴位位于股骨颈中1/3、导针尖距股骨头软骨下0.5～1 cm处,沿导针置入PFNA螺旋刀片,透视确定刀片位置满意后将其锁紧,安装远端锁定螺钉,取下瞄准臂,拧入主钉尾帽,常规缝合切口。

1.3术后处理常规进行抗凝治疗,并积极治疗原有内科疾病。早期进行髋、膝、踝等关节功能锻炼,并逐渐增加锻炼强度。术后第2天下床并扶床站立、扶双拐部分负重行走,术后3个月可根据骨折愈合情况弃拐行走。

2 结果

手术时间30～60 min。28例均获得随访,时间 12～28个月。骨折均骨性愈合。颈干角正常,无下肢短缩及髋内翻畸形等并发症发生。根据Harris 髋关节功能评分标准评定疗效: 优26例,良2例。

典型病例见图1。

图1患者,女,79岁，股骨转子间骨折,AO分型A2.2型A.术前X线片;B.术后正、轴位X线片,显示骨折对位、对线良好,螺旋刀片位于股骨颈下1/3、螺旋刀片尖距股骨头软骨下1 cm处,内固定可靠

3 讨 论

3.1股骨转子间骨折治疗方法选择股骨转子间骨折多见于老年患者,且多数合并骨质疏松症等疾病。由于股骨转子部位血供丰富,骨折后极少发生骨折不愈合,但治疗不当容易造成下肢短缩及髋内翻畸形。非手术治疗需要长期卧床,仅适用于合并严重内科疾病或已丧失活动能力以及不能耐受麻醉和手术的患者。对于能耐受手术的患者应在早期进行手术治疗。手术治疗股骨转子间骨折的主要目的是获得坚强内固定效果,以便早期进行髋关节功能锻炼及早期下床,降低长期卧床所致的并发症及病死率。股骨转子间骨折的内固定方法主要包括髓内固定和髓外固定两种,切开复位股骨近端锁定钢板或加压滑动鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折,对骨膜的广泛剥离易导致骨折延迟愈合或不愈合等并发症。闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折符合微创理念,不影响骨折端血供,有助于骨折愈合;符合生物学固定原则,能够获得坚强内固定效果,不仅可以将骨折延迟愈合或不愈合等并发症降到最低程度,而且有助于患者早期下床活动,提高患者的生活质量,降低病死率。

3.2本术式优点① PFNA主钉设计外倾6°的外偏角,适合亚洲人群的股骨近端解剖结构。主钉尖端较长且有凹槽,不仅便于从股骨大转子顶部置入,而且能够避免局部应力集中造成的钉体断裂或应力性骨折;主钉近端外侧壁平面设计,对外侧皮质的保护更佳;将凹槽设计加入髓内钉远端部,并将尾端改为锥形设计,使得大多数患者不需要远端扩髓主钉就能直接插入髓腔中央;主钉尾端为弹性尖端,能分散髓内钉远端对应骨干所受的应力,降低应力集中导致骨折的风险。② PFNA有大面积螺旋刀片,增加了旋转和角度的稳定性;与拉力螺钉相比,螺旋刀片可以显著提高抗切出能力,且具有稳定固定、抗旋转、抗塌陷能力[1]。螺旋刀片内芯的直径为逐渐增大,能够填压骨质保留骨量,提高螺钉对骨的抓持力。 螺旋刀片的尾端与主钉结合部位采用自锁设计起到了很好的防旋作用。③ 手术操作相对简单,可以缩短手术时间,有助于减少出血量,降低并发症的发生率。④ 采取闭合复位,不需显露骨折断端,最大可能保证了骨折端血运,使骨折愈合快,愈合率高[2]。⑤ PFNA内固定的适用范围较为广泛,尤其适合合并骨质疏松症的老年患者[3]。

3.3术中注意事项① 置入PFNA主钉前应先置入导针,若导针不能正常插入,应充分发挥金手指的作用;合理选择进钉点,进钉方向应与股骨髓腔一致,避免造成骨折再移位。② 术前应选择直径合适的髓内钉,髓内钉用手推入髓腔,不可锤击,强行锤击可导致髓内钉变形,导致远端锁钉锁入困难,如插入阻力大,应选小一号直径的髓内钉。③ 于股骨大转子顶点置入主钉时若发现骨折端移位,应再次予以复位。④ 术中向股骨头颈内置入PFNA螺旋刀片时,要求正位透视位于股骨颈中下1/3、侧位透视位于股骨头颈中1/3处。⑤ 股骨距是股骨近端负重系统的重要组成部分,术中应注意保护;不强调小转子解剖复位,只需恢复力线, 插入主钉后髓内主钉的稳定支撑可消除内侧支撑力缺损,以预防髋内翻的发生[4]。⑥ 股骨头部骨密度较高,术中将螺旋刀片置于距股骨头软骨下0.5～1.0 cm处可以获得良好的固定效果,可防止螺旋刀片向上方切割股骨头,因此术中应谨慎置入螺旋刀片,减少螺旋刀片切出等并发症。

[1] 朱孝勇, 卢荣怀, 杨 科, 等.股骨近端防旋髓内钉和股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折效比较[J].临床骨科杂志, 2015,18(3):335-337.

[2] 金正跃,梅丽芳,胡华刚,等.股骨近端防旋髓内钉微创治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床疗效观察[J]．中华全科医学,2015,13(1):150-151．

[3] 何振东,王文己,朱成善,等.防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2016,19 (1): 91-93.

[4] 唐虎子.股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(1):71-72.

Fractureclosedreductionandproximalfemoralnailanti-rotationinternalfixationfortreatmentofthefemoralintertrochantericfracture

ZHOUBao-jun,HUJie-liang,CHENLI-yuan,GAOFu-jun,WANGJing-lei,LÜLi-jun

(DeptofOrthopaedics,theFirstHospitalofBaiyin,Baiyin,Gansu730900,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of fracture closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) internal fixation in the treatment of the femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe 28 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with closed reduction and PFNA internal fixation.ResultsThe 28 cases were followed up for 12～28 months. Fractures were bony healing, femoral neck shaft angle returned to normal, no lower limb shortening,hip varus and other complications occurred. The efficacy was evaluated according to Harris hip function score criteria: excellent in 26 cases, good in 2 cases.ConclusionsFractures closed reduction and PFNA internal fixation can be used to treat the femoral intertrochanteric fracture with less trauma, good effect of fracture reduction, high rate of fracture healing, fewer complications, good hip function recovery and early limb partial weight and other advantages.

femoral intertrochanteric fractures; PFNA;fracture fixation, internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.033

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0601-03

白银市第一人民医院骨科,甘肃 白银 730900

周保军,男,主任医师,主要从事关节外科及创伤骨科研究,E-mail:zhoubaojun0655@163.com

(接收日期:2017-07-18)