早期颞肌外钛网修补大面积脑梗死术后颅骨缺损的临床分析

周希汉　肖连福　黄陈铭

【摘要】 目的：大面积脑梗死术后颅骨缺损的修补方法分析。方法：回顾性分析笔者所在科室2010-2016年28例大面积脑梗死术后行颅骨缺损修补术的临床资料，全部病例均在大面积脑梗死术后3个月内行颞肌外三维钛网修补颅骨缺损。结果：患者对缺损区术后外形满意，咬合无疼痛感。2例出现少量皮下积液，予以改善微循环局部理疗等对症处理后，积液在2周内逐渐吸收消失。结论：早期颞肌外三维钛网修补大面积脑梗死术后颅骨缺损，较好地保留了缺血区脑组织血供，有利于脑神经功能的后期恢复，而且特殊定制的三维塑形钛网既保证了良好的颞部外观，又不影响咀嚼功能，术后并发症少，对大面积脑梗死术后颅骨缺损患者而言是一种疗效较好的手术方法。

【关键词】 大面积脑梗死； 颅骨缺损； 颞肌； 颅骨修补术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）28-0030-03

大面积脑梗死虽然在缺血性脑血管疾病中所占的比例较小，但它一但形成表现为病情进行性加重，致残率和死亡率都较高，近年来越来越多的神经外科医师在大面积脑梗死疾病的治疗上积极行去骨瓣减压术，效果明显，但因此会造成患者颅骨缺损的后遗症[1]。本次笔者所在科室对大面积脑梗死术后颅骨缺损患者术后3个月内行颞肌外修补颅骨缺损，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科室2010年3月-2016 年7月收治的大面积脑梗死实施标准去大骨瓣减压术后颅骨缺损患者共28例，其中男15例，女13例；年龄41～66岁，平均50.2岁；缺损部位：左额颞顶部17例，右侧11例；颅骨缺损范围10 cm×11 cm～15 cm×15 cm，修补时间距第1次手术后1～3个月，平均2.6个月，其中16例均为术后2个月内行修补手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前全部患者均经过美国GE公司的64排128层容积螺旋 CT 行颅骨薄层扫描，层厚2 mm，并进行三维重建，将相应的数据传至钛网制作公司，定制的三维钛网大小超过骨窗边缘0.5 cm。并且要求所有定制的钛网在颞肌相应的位置均要特殊处理，根据患者颞肌的厚度相应抬高0.5～1.0 cm，目的是防止手术后颞肌受到压迫，经过这样要求制作出来的三维钛网还需经过磨边及金属表面处理才合格。定制的三维钛网配备专用的固定及剪裁工具，所有上述这些材料要在术前1 d送相应的科室消毒备用。

1.2.2 手术方法 全部患者均采用颞肌外修补颅骨缺损。经过常规行术前检查，均没有发现手术禁忌，采用经气管插管全身麻醉，于手术前0.5～2.0 h预防性使用一次抗生素，手术依旧从原切口切开头皮，将电刀数值尽量调小，然后从额顶部开始，使用电刀沿着帽状腱膜下逐渐往下、往前分离皮瓣，皮瓣分离到超过颅骨缺损的边缘并向前翻开，骨窗的四周沿着骨窗缘切开骨膜到颅骨，但在骨窗下缘及后缘有颞肌覆盖处，需将颞肌沿着骨窗缘做少许的分离至颅骨，尽量保留好完整的颞肌，并使塑形好的三维钛网刚好能与骨缺损区完整的契合又不对颞肌产生压迫。若三维钛网颞部塑形抬高不够会对颞肌产生了一定的压迫，用工具将颞部处的钛网适当抬高，或者也可以将钛网下缘用专用工具咬除2 cm左右，边缘及锉子磨平钝，避免有尖刺。植入的钛网边缘一般超出骨窗缘0.5～1.0 cm。钛钉依次先固定额骨颧突、耳前及顶部三点，然后再固定四周。缺损中心如明显凹陷，可用7-0丝线悬吊缝合于钛网上，双氧水及生理盐水交替冲冼手术区域3遍，皮下放置负压引流管，缝合皮瓣。术后第1天常规复查头颅CT平扫，视引流情况在72 h内拨除引流管。

1.3 观察指标

观察患者术后外观、钛网固定情况、有无滑脱、硬膜外积血积液、皮下感染，颞部疼痛感等。

2 结果

20例患者，术后均随访6个月，患者对缺损区术后外形满意，左右基本对称，咬合无颞部疼痛，头部无卡压感，无头痛、头晕等其他不适。有2例出现少量皮下积液，没有发生癫痫及手术区感染，积液在2周内逐渐吸收消失。

3 讨论

大面积脑梗死采取去大骨瓣减压术的治疗方式现在越来越普遍地得到应用，随之带来的术后颅骨缺损也相应增加。颅骨缺损直径大于3 cm者，脑组织因失去正常颅骨保护因而产生一系列神经精神症状，如头痛、头晕、记忆力减退、易怒，缺损区局部搏动感等症状，当患者体位变化时，颅骨缺损区亦会随着体位的变化发生塌陷或膨隆，这种变化常常让患者及其家人对缺损区存在较大的恐惧心理，更有甚者还会引起脑扩张膨出、穿通畸形、癫痫发作。如缺损区位于前额部发际外时，对患者外形的美观有很大的影响。因此有必要对缺损施行颅骨修补术，恢复颅腔的正常生理结构，让患者生理、心理尽早恢复健康。关于颅骨修补的手术时机，有人主张去骨瓣术后6个月待脑神经功能逐渐恢复后行修补术，但上海华山医院周良辅[2]认为，颅骨修补的时间，在无感染的情况下，若缺损区塌陷良好，手术可在缺损后3个月左右施行；若为感染伤口则手术时间应延迟至伤口愈合半年以上。本次研究28例患者均没有发生伤口感染，修补时间均选择在去骨瓣减压手术后3个月内，平均2.6个月，其中最早1例为第1次术后第6周。有研究表明颅骨大骨瓣缺损后早期施行修补术，患者脑脊液流量明显改变，其脑静脉血流量显著增加。也有文献报道显示，颅骨修补术对患者大脑动脉及颈动脉血流动力学状况有明显的改善作用，可提升患者脑血流的储备能力，促进患者神經功能的恢复，进而缓解其临床症状，优化患者的认知功能，提升其生活质量[3]。本组有16例（57.14%）患者在2个月时间行颅骨修补术，术后数天言语功能就得到较大的改善，这和早期手术，语言中枢受压得到及时缓期、脑血流改善有关，17例（60.71%）患者术后肢体肌力能提高1～2级。早期修补还可以尽早满足意识清楚的患者对头部外观的迫切要求，克服对颅骨缺损的恐惧心理，增强康复治疗信心，有利于治疗效果的提高。在大面积脑梗死术后颅骨缺损患者修补材料的选择上使用三维定制钛网，早些年对一些颅骨缺损的患者使用过有机玻璃、硅胶、骨水泥、二维钛网，但这些材料会存在一些缺点，如组织相容不良、容易感染、靠近眼眶颅底处塑形不理想、术后材料易塌陷、外观不够对称满意等。本组病例定制的三维钛网全部是根据颅骨三维CT数据重建后预先制成的，符合该手术患者的解剖结构，特别是在靠近面颅的区域，这是其他材料所没有的优点，而且术中还可以对钛网进行微塑形，钛网材料比较薄，置于颞肌外不会引起局部隆起，术后能达到头颅外观左右基本对称，获得患者满意的评价；预先制作好的钛网和使用其它材料相比较，在术中可以节省临时塑形所浪费的时间，而且三维钛网组织相容性好、异物排斥反应少，加上手术时间得到了缩短，感染、皮下出血、积液等并发症明显减少[4]。endprint

颅骨修补中常用的方法有颞肌外和颞肌下修补法，具体选择哪种方法不同的专家各执一词，邓晓松等[5]认为因为颞肌的血供丰富，能够很好地吸收术后出现的头皮下、硬膜外积液，颞肌下修补病例在术后出现皮下、硬膜外积液也明显少于颞肌外组，并且术后咀嚼疼痛也较少出现。宁锦龙等[6-7]认为颞肌外修补只需要分离皮瓣，手术时间较短、术中出血也较少、不分离颞肌、不破坏颞肌的血供，手术中引起硬脑膜破损脑脊液漏可能性小，术后感染概率低。本组病例大面积脑梗死患者在行去大骨瓣减压术时，常常将颞肌贴敷在脑组织上，这有利于脑组织、肌肉、硬脑膜粘连血管成形，可使颅内外血管间接吻合改善缺血区脑组织的血供，以增加脑皮质的侧支循环，从而促进部分脑神经功能的恢复。因此为了不破坏颞肌与缺血区脑组织不易建立起来的血供，保护缺血区脑组织的侧支循环，本组病例全部采用颞肌外修补法，同时针对该方法容易引起颞肌受卡压，术后张口受限、咀嚼疼痛的缺点，笔者在修补材料事先做了些预防工作，所有定制的钛网在颞肌相应的位置给予预先抬高，钛网覆盖时颞肌就不会受到压迫，或者将钛网的下缘咬除2 cm左右，颞肌受到的压迫往往就能解除，这样处理虽然咬除了部分钛网，但是无钛网覆盖的骨缺损区颞肌都比较厚，而且咬除范围小于3 cm，不会对患者造成影响。本组病例术后全部患侧颞部未出现咀嚼疼痛、张口受限、头部卡压感。这种方法不需要剥离颞肌，不会破坏颞肌和脑组织间形成的血供，缺血区脑组织的血供得以继续维持，有利于患者后期的恢复，并且颞肌外修补一样能做到头部外观上对称满意的效果。

颅骨修补术中最为常见的并发症为头皮下积液，可高达20%。引起皮下积液的原因很多，不同的修补材料、术中止血不彻底、分离皮瓣时损伤硬脑膜或假膜造成脑脊液漏、术后引流的时间的长短都是影响皮下积液的原因[8-9]。皮下积液若处理不当容易引起皮下感染，甚至需要重新手术取出钛网，给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，治疗费用明显增加[10]。手术操作时要求术者止血要规范，分离皮瓣时要仔细认真，切勿损伤硬脑膜或假膜造成脑脊液漏，若出现损伤应及时修补漏口，常规头皮下放置硅胶引流管，没有脑脊液漏时使用皮球负压引流，可以将术后皮下渗液、渗血有效充分地引流出来，引流管放置不超过3 d，待引流液减少到一定程度时拔除引流管，这样处理就能较好地减少皮下积液的发生，也有助于预防皮下感染[11]。本组术中仔细分离皮瓣，都没有出现脑脊液漏，仅有2例占比10%出现少量头皮下积液，予对症处理后积液吸收消失。同时术中主张在钛网固定后，使用双氧水及生理盐水交替冲冼手术区域，这样处理有助于减少头皮切口感染的发生，本组病例没有出现切口感染，切口均为I/甲愈合。

颅骨修补术后癫痫的发生率可达24.8%，癫痫的发生常常影响患者的预后[12]。预防癫痫常规术前使用丙戊酸钠，并且术中颞叶对损伤极其敏感，硬脑膜上的出血电凝过多导致颞叶皮层受到刺激容易引起癫痫发作，因此手术中的轻柔操作，尽量减少对脑组织的牵拉，分离皮瓣时将电刀的功率调小，减少热损伤，分清解剖层次，避免剥破硬脑膜或假膜发生脑脊液漏，减少血液对脑组织的刺激。术后继续使用丙戊酸钠1周，不使用脑兴奋药物。上述措施在预防癫痫中能起到一定的作用，本组病例术后均未发生癫痫。

综上所述，对大面积脑梗死术后颅骨缺损患者早期采用钛网颞肌外颅骨修补法，能较好地保留了缺血区脑组织血供、侧支循环，有利于脑神经功能的后期恢复，而且三维钛网在颞部塑形时采取了相应的措施，防止了对颞肌的卡压，既保证了良好的外观，又不影响咀嚼功能，术后并发症少，对大面积脑梗死术后颅骨缺损患者来说颞肌外修补是一种疗效较好的手术方法。

参考文献

[1]李社堂，郭宁原，刘晋军，等.早期颅骨修补治疗脑外伤的临床应用价值分析[J].中国实用医刊，2014，41（13）：42-43.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2015：413-414.

[3]郭宁原，张鹏飞，刘晋军，等.颅骨缺损修补术后皮下积液与感染的相关因素分析[J].中国实用医刊，2010，37（8）：52-53.

[4]周章明，王强平，易勇，等.额颞部数字化钛网颅骨成形术105例临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（2）：173-174.

[5]邓晓松，赵云飞，王腾，等.大骨瓣减压术后颞肌外与颞肌下颅骨修补手术的临床比较[J].安徽医学，2014，35（6）：840-841.

[6]宁锦龙，黄剑峰，易椿均，等.颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术式的临床疗效对比[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（1）：39-41.

[7]黄警锐，肖虹，程凯敏.比较标准大骨瓣減压术后行颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术的临床疗效及特点[J].重庆医科大学学报，2011，36（9）：1132-1134.

[8]常志田.钛网颅骨修补术后并发症的预防和处理[J].中国临床神经外科杂志，2015，20（7）：446.

[9]蒋冰洁，王玉海，杨理坤，等.颅骨修补术后癫痫的相关危险因素分析[J].江苏医药，2016，42（4）：408-411.

[10]李瑞，黄昌尧.保留薄层颞肌钛网板颅骨修补术的临床效果分析[J].白求恩医学杂志，2014，12（1）：19-21.

[11]李金亮， 肖锋， 吴俊波，等.保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损[J].赣南医学院学报，2016，36（1）：114-115.

[12]柴峰，韩晓明，周文江.应用数字化三维成型钛网修补颅骨缺损以及重建颞肌附着点的临床应用研究[J].中国医师进修杂志，2016，39（7）：610-613.

（收稿日期：2017-06-22）endprint