外固定架结合负压封闭引流一期治疗尺桡骨远端开放性骨折27例效果分析

刘海昌+程启华+黄少春

【摘要】 目的：观察外固定架结合负压封闭引流治疗尺桡骨远端开放性骨折的临床效果。方法：采用外固定支架联合克氏针固定骨折，结合创面负压封闭引流（VSD），污染较重者给予持续灌洗治疗的27例尺桡骨远端开放骨折患者，观察临床疗效，并定期随访，指导功能康复训练，随访末期行按Gartland-Werley 腕关节评分标准进行评定。结果：1例术后继发感染，1例皮肤小面积坏死并缺损，其余创口一期愈合；随访6～14个表月，骨折全部愈合，愈合时间2～4.5个月，平均2.6个月。按Gartland-Werley腕关节评分标准系统评价术后腕关节功能：优2例，良18例，可6例，差1例，优良率为74.0%（20/27）。结论：外固定架结合负压封闭引流一期治疗尺桡骨远端开放性骨折的临床效果满意。

【关键词】 尺桡骨远端； 开放性骨折； 外固定器； 负压封闭引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）25-0131-02

尺桡骨远端骨折在临床中十分常见，而中老年人群发病率更高，但开放性骨折所占比例并不高，近年来随着高能量损伤的不断发生，尺桡骨远端开放性骨折的发生率逐年增高。处理不当可继发感染、软组织缺损，由于骨折多涉及关节内，常伴有下尺桡关节的脱位，晚期易导致腕关节畸形、慢性疼痛、活动障碍等后遗症[1]。早期彻底清创、骨折复位牢固的固定和良好的软组织覆盖是治疗的关键。自2012年9月-2015年11月，笔者采用外固定支架、克氏针治疗结合负压封闭引流（VSD）治疗27例桡骨远端开放骨折患者，临床效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察2012年9月-2015年11月于笔者所在科治疗的尺桡骨远端骨折患者27例，其中男8例，女19例；左侧11例，右侧16例；年龄42～77岁，平均66岁；根据受伤机制分：伸直型（18例）屈曲型（9例）。根据Frykman分类，Ⅳ型：桡腕关节受累伴尺骨茎突骨折（3例）；Ⅴ型：下尺桡关节受累（6例）；Ⅵ型：下尺桡关节受累伴尺骨茎突骨折（7例）；Ⅶ型：下尺桡、桡腕关节受累（7例）；Ⅷ型：下尺桡、桡腕关节受累伴尺骨茎突骨折（4例）。受伤原因分类：高处坠落伤3例，骑电动摔伤20例，车祸伤4例。受伤就诊时间50 min～27 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前详细询问病史及受伤机制，检查患肢末梢血運、手指感觉及运动，判断腕部神经、血管及肌腱的损伤情况。确定伤口的大小及缺失，软组织损伤程度，伤口污染等情况。全部病例均经腕关节X线正、侧位摄片，部分患者术前行CT检查并行三维重建。了解桡骨远端关骨折移位及下尺桡关节稳定情况。建立静脉通道，术前应用抗生素（一代头孢菌素或克林霉素）。

1.2.2 手术方法 臂丛麻醉或全身麻醉。仰卧位，患肢外展置于手外科手术台上。大量生理盐水、双氧水反复冲洗3遍，稀碘伏浸泡后消毒铺巾。彻底清创：按照由浅到深的顺序顺序依次探查及清理。修剪皮缘1～2 mm，清除失活的皮下及筋膜组织；尽可能保留肌腱和关节周围韧带组织，对已经失活的肌肉彻底清除；探查神经、血管；若出现断裂及破损，在显微镜下进行修补或吻合；尽量保留骨膜及关节面骨块，较大游离骨折块予碘伏浸泡后备回植，给予脉冲冲洗，清创完毕后。于第二掌骨桡背侧置入2枚螺钉与掌骨成45°的方向。在桡骨断端近侧6～8 cm处，前臂桡侧屈伸肌腱鞘之间直打入2枚骨钉。尽可能避免扩大创口，力争手法复位，首先拔伸牵引，在C形臂透视下按照受伤机制手法复位，分别采取牵引、折顶、旋转、挤压等方式进行骨折复位，尽可能恢复掌倾角和尺偏角及桡骨长度及恢复关节面平整 ，如骨折端仍存在碎骨块移位，可用克氏针经皮撬拔使其复位，若断端不稳定，则用克氏针固定，组装外固定支架。背伸型移位骨折固定于掌屈尺偏位。屈曲型骨折固定于腕关节背伸位。下尺桡关节脱位克氏针固定，尺骨小头背侧脱位前臂旋后位固定；尺骨小头背侧脱位前臂旋前位固定。拧紧外固定支架夹具，复位不良者透视下调整外固定架。对于合并肌腱、血管及神经损伤的患者待一期修复处理，修复韧带和关节囊，骨折缺损视情况必要时二期植骨，创面稀松缝合，克氏针尾端折弯后留于皮下。创面予负压吸引（VSD）装置覆盖，对于污染轻的伤口充分负压引流5 d，污染严重及软组织覆盖不足的伤口行持续灌洗7 d。

1.2.3 术后处理 术后观察VSD的创面压力是否合适，引流管是否通畅，观察引流物的性状及引流量，预防感染，常规应用抗生素3～5 d，及时更换钉道的敷料以保持干燥、清洁，抬高患肢、消肿止痛等对症处理，术后第2天开始指间关节及掌指关节主动运动。定期拍片术后4～6周去除下尺桡关节的克氏针，术后6～10周视骨折愈合情况拆除外固定架和克氏针，并指导患者进行腕关节的功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

术后随访6～14个月，定期复查x片，观察骨折愈合时间及掌倾角、尺倾角、桡骨高度的变化，记录患者腕关节疼痛及功能情况。对患者腕关节功能采用Gartland-Werley评分标准进行评价[2]。从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面进行评分，总分：优0～2分，良3～8分，中9～20分，差>21分。

2 结果

27例患者均随访8～14个月，1例因尺神经损伤遗留手指麻木；1例于术后1个月钉道松动，去除外固定支架行夹板外固定于术后8周骨折愈合。X线片显示骨折愈合时间为愈合时间2～4.5个月，平均2.6个月。19例伤口一期愈合，无医源性血管神经肌腱损伤。1例因就诊时间超过24 h创口出现感染，经持续冲洗14 d后感染控制，1例桡骨茎突处小面积皮肤缺损，肿胀消退后前臂局部旋转皮瓣修复。随访末期桡骨长度、掌倾角、尺倾角分别为（20.7±3.6）mm、（7.8±2.2）°、（11.9±2.8）°。腕关节功能评价：优2例，良18例，可6例，差1例，优良率为74.0%（20/27）。功能较差者即腕关节感染病例。

3 讨论

尺桡骨远端开放性骨折多为高能量损伤，不仅皮肤撕裂或缺损，骨质外露，而且常常合并软骨和韧带损伤及下尺桡关节脱位。治疗时即要遵守开放性骨折的一般原则，彻底清创预防感染，同时要求骨折尽可能一期达到功能复位的要求，并得到合理的有效固定。尺桡骨远端骨折有自己的特点，骨性标志明显，手法复位大多可获得满意对位对线，这一临床特点也适用于尺桡骨远端开放性骨折。手法复位配合克氏針撬拨，一般能达到桡骨短缩<3 mm、关节内骨折移位<2 mm、掌倾角丢失<8°、尺偏角丢失<10°的腕关节功能复位标准[3]。良好的手法复位可以避免扩大创口，减少腕关节周围软组织二次损伤，降低皮肤坏死的概率。复位后有坚强固定维持是必不可少的，骨折的有效固定不仅可以避免骨折再次移位致二期手术治疗，而且能促进骨折愈合，外固定支架在尺桡骨远端骨折临床应用广泛，效果满意，国内外学者都认为其是治疗桡骨远端粉碎性骨折良好选择[4-5]，外固定架能够持续对抗轴向短缩应力，通过韧带的收缩可协助复位、调节尺偏角及掌倾角，对维持桡骨长度最好[6-7]。尺桡骨远端开放性骨折总是伴有下尺桡关节损伤，克氏针辅助内固定不仅可以固定较小的骨折块而且可以有效稳定下尺桡骨关节；有利于尺侧柱的稳定和三角软骨复合体内关节囊和韧带的修复。外固定架有应用相对简单快捷，软组织创伤小，对骨的血运破坏小，并发症发生率低等优点[8]。一般用作临时固定，但对于尺桡骨远端骨折由于愈合较快，在临床应用中骨折再次移位和骨折不愈合的发生率较低，可以作为最终固定方式。即使对术后位置不满意，也可通过改变外固定支架的方向实现调整。对于开放性骨折还有利于创面的观察和护理，4～6周后可视骨折愈合情况调整外固定架于腕关节中立位，有利于功能恢复。但外固定支架对掌背侧骨块、桡骨茎突及乙状切迹骨折固定不牢，容易移位，因此必须根据情况辅以克氏针内固定[9]。

开放新骨折对创面的处理和软组织覆盖是另一棘手问题，是否一期闭合尚有争论[10-11]，腕部皮肤松弛、血供丰富，大多创面可以一期缝合。笔者对创口稀松缝合即可避免皮肤回缩，创面增大，同时还有利于充分引流，研究表明，VSD持续负压吸引可有效减少组织水肿，促进创面血液循环，有利于挫伤皮肤的成活和肉芽组织的生长，可缩小创面范围，且密闭负压环境有利于抑制创面细菌生长[12]。笔者根据创面情况合理利用VSD提供的负压环境，对于污染轻的，给予少量生理盐水冲洗，仅使创面处于保湿状态，对于污染较重的，给予大量生理盐水灌洗，可将脱落的坏死组织及渗出液等有利于细菌生长的环境早期清除，对于感染创口也可根据细菌培养结果配置一定浓度抗生素灌洗液，使抗生素持续作用于创面。但灌洗液的选择目前还存在争议，笔者认为细菌培养结果应是灌洗液选择的依据，不主张抗生素预防性外用。

尽管开放性尺桡骨远端骨折经手术治疗骨折对位对线良好，复位效果满意，但术后随访患者的突出问题部分残留活动障碍及慢性疼痛。开放性损伤多为高能量损伤，尺桡骨远端多同时损伤，Frykman分型法考虑到尺骨茎突和下尺桡关节问题[13]，笔者根据Frykman分型，发现开放性尺桡骨远端骨折多为Ⅳ型以上损伤，外伤过程中关节囊破裂、软组织撕裂、软骨破损，常伴有下尺桡关节不稳和尺骨茎突骨折，研究表明关节疼痛与下尺桡关节及三角纤维软骨的损伤有一定的关系。术后瘢痕挛缩，肌腱粘连、肿胀及腕关节不稳定等并发症也是腕关节疼痛发生的危险因素[14-15]。在手术治疗桡骨远端粉碎性骨折的同时，需将下尺桡关节复位，并维持其位置。术后早期康复介入是缓解疼痛、促进功能恢复的有效措施。

综上所述，外固定架结合负压封闭引流可以一期治疗尺桡骨远端开放性骨折，符合现代骨科发展理念，是一种有效的治疗方法。术后配合康复训练并发症低，疗效满意。

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（收稿日期：2017-05-30）