1例疑似播散型荚膜组织胞浆菌病治疗前后骨髓涂片形态变化分析*

何成禄，单斌，李娅，朱敏，李林燕，石洪琼

(昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南省检验医学重点实验室，昆明 650032)

1例疑似播散型荚膜组织胞浆菌病治疗前后骨髓涂片形态变化分析*

何成禄，单斌，李娅，朱敏，李林燕，石洪琼

(昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南省检验医学重点实验室，昆明 650032)

骨髓细胞涂片；荚膜组织胞浆菌；两性霉素B

组织胞浆菌病是主要由荚膜组织胞浆菌(Histoplasmacapsulatum)感染所致的一种深部真菌感染性疾病。既往报道，此病多继发于免疫功能低下患者[1]，由于临床表现无明显特异性，极易漏诊、误诊。本文报道我院1例疑似播散型荚膜组织胞浆菌所致发热患者的临床特征和辅助检查资料。

1 临床资料

患者，男性，42岁，云南省红河州人，司机，长期野外疲劳驾驶，饮食极不规律。患者起病缓慢，病程稍长，间歇发热，2016年2月不明原因持续发热近1月，外院抗生素及抗痨治疗1周无效后，于2016年3月5日转入我院血液科。入院体格检查：神志清楚、贫血面容、咳嗽、咳痰等症状，皮肤、黏膜无出血点、浅表淋巴结未及肿大，双下肺可闻及湿性啰音，体温38.8 ℃，脉搏101次/min，呼吸27次/min，血压99/56 mmHg，脾肋下4 cm，肝大，肝下缘接近脐水平，肝区明显压痛、叩击痛等。入院实验室检查：外周血WBC 2.3×109/L，血红蛋白(Hb)76 g/L，RBC 2.3×109/L，血小板(PLT) 37×109/L；C反应蛋白(CRP)196 mg/L,降钙素原(PCT)0.7 ng/mL,真菌1,3-β-D葡聚糖(G试验)254 pg/mL；清蛋白(Alb)33 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)107 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)233 IU/L，尿素氮(BUN)3.5 mmol/L，血肌酐(Crea)78.5 μmol/L；凝血酶原时间(PT)20.7 s，活化部分凝血酶时间(APTT)60.5 s，凝血酶时间(TT)22.8 s，纤维蛋白原(Fib)1.53 g/L；结核抗体IgG、结核菌素斑点试验(T-SPOT)均阴性；ANA谱、抗磷脂抗体均阴性；淋巴亚群(TBNK)CD4+/CD8+=0.42；甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒及HIV检测均阴性；外周血涂片可见单核细胞吞噬荚膜清晰的组织胞浆菌孢子，见图1；骨髓涂片：治疗前组织细胞内吞噬大量疑似荚膜组织胞浆菌孢子；血培养：治疗前单侧需氧及厌氧(双瓶)于法国生物梅里埃公司全自动血培养仪(BacT/ALERT 3D)培养72 h，初步汇报结果均阴性，依据外周血及骨髓涂片见到疑似荚膜组织胞浆菌孢子后将血培养延长4～6周，并盲转在法国生物梅里埃公司沙氏葡萄糖琼脂培养基(SDA)25 ℃和37 ℃环境下延长培养4周。入院肺部CT显示：双肺间质水肿，双侧胸腔少量积液，双下肺外压性膨胀不全合并感染可能(真菌待排)，肝脾肿大。

2 治疗过程中骨髓涂片结果变化

2.1两性霉素B治疗过程 入院后给予两性霉素B首剂量10 mg静脉滴注，2 d后逐渐增加3～5 mg，最高使用日剂量达30 mg，同时，在第1天、第2天分别加入地塞米松2 mg、1.5 mg。使用两性霉素B约5 d患者体温下降，肝肾功能较入院前无明显改变。两性霉素B治疗10 d后，患者体温恢复接近正常水平，肺部CT示双肺病变较前明显吸收，双侧胸腔积液基本吸收，肝脏密度稍增高，体积较前缩小；外周血常规检查(WBC 6.3×109/L，Hb 116 g/L，RBC 3.7×109/L，PLT 92×109/L)和凝血功能检查(PT 10.7 s，APTT 35.5 s，TT 16.8 s，Fib 2.53 g/L)结果均基本恢复正常。治疗50 d后，外周血及骨髓涂片均未检出真菌及孢子，G试验结果正常，停用两性霉素B，改为伊曲康唑口服。治疗20 d、40 d、50 d时分别进行单侧双瓶血培养, 72 h初步回报结果均为阴性，延长培养4周至6周，并盲转在SDA培养基25 ℃和37 ℃延长培养4周至6周，均未检出荚膜组织胞浆菌。

注：箭头所指为被单核细胞吞噬的荚膜组织胞浆菌孢子。

图1 治疗前外周血涂片瑞氏染色(×1 000)

2.2骨髓涂片结果 (1)治疗前：疑似荚膜组织胞浆菌在骨髓组织细胞中表现：数量较多、大小一致的圆形或卵圆形孢子，横径与长径比不超过1∶2，为单个核，直径2～4 μm，有清晰透亮的厚荚膜，无横隔，形似红豆，见图2A。(2)治疗20 d：骨髓象与未治疗前比较，吞噬数量未见减少，菌体形态发生改变，组织细胞内疑似荚膜组织胞浆菌孢子，仅剩下完整荚膜，紫色的胞核开始溶解、消失，部分孢子内还可见少量紫色核残留物，见图2B。(3)治疗40 d：组织细胞内吞噬的孢子数量明显减少，但孢子仍然可见完整荚膜，荚膜内完全透明，紫色的核完全溶解、消失，已见不到紫色的内容物，见图2C。(4)治疗50 d：组织细胞内未检出真菌及孢子，见图2D。

注：A，治疗前，箭头所指为形态完整的荚膜组织胞浆菌孢子；B, 治疗20 d，箭头所指为胞核开始溶解、消失的荚膜组织胞浆菌孢子；C, 治疗40 d，箭头所指为无胞核，形似荚膜组织胞浆菌孢子残留的透明空晕；D，治疗50 d，箭头所指为未见吞噬荚膜组织胞浆菌孢子的组织细胞。

图2 治疗前后骨髓涂片瑞氏染色的变化(×1 000)

3 讨论

荚膜组织胞浆菌病是一种地方性真菌病，流行于美洲大陆、东南亚、非洲等地，国内报道主要分布于云南及广东卫生条件差的农村区域[1]。荚膜组织胞浆菌是一种具有侵袭性的双相深部真菌，适宜在亚热带湿润季风气候区环境中生长，当真菌侵入人体后，视个人抵抗力情况表现为局限性或播散性感染，但大多为隐性感染，约90%的感染者出现不同程度的临床症状[2]，与马尔尼菲蓝状菌病临床症状类似[3-4]。但依据两者骨髓涂片中真菌形态特征可以鉴别[3],马尔尼菲蓝状菌在骨髓中的形态表现多样，呈圆形、椭圆形，马蹄形或腊肠形，有1～2个核，易见横隔，无荚膜；SDA培养基上25℃培养1周左右出现特征性的酒红色，镜下可见典型的扫帚状枝。此外，荚膜组织胞浆菌还应与利杜小体和弓形虫体鉴别，后两者属传染病，须有明确传染源或传播途径等，且骨髓涂片中各自的形态特征也可鉴别[3]。荚膜组织胞浆菌病如果不积极有效治疗，病情发展迅速，易引发较高死亡率，尤其免疫缺陷患者合并感染荚膜组织胞浆菌，数天内死亡率达100%[5]，如果及时有效治疗，绝大多数患者可获得良好治疗效果甚至治愈[6]。

真菌培养有助于荚膜组织胞浆菌病的确诊及鉴别诊断，但因其培养周期长、培养阳性率低而制约治疗的及时性。本病例治疗前、中过程4次双瓶血培养延长至患者出院前结果均为阴性，其培养条件有待进一步摸索。由于该患者从外院转入，临床用药是否会影响荚膜组织胞浆菌的培养，有待进一步证实。外周血及骨髓涂片WBC或组织细胞内检出真菌，一方面可提示特殊真菌需延长培养，另一方面为快速确诊本病提供直接依据，给治疗赢得宝贵的时间。在患者病情危急急需救治的情况下，临床医生依据外周血及骨髓涂片组织学回报的形态特点,初步诊断为疑似播散性荚膜组织胞浆菌病[7]，依据美国FDA推荐的两性霉素B[8]经验性治疗以观察其疗效，并依据疗效，为进一步诊断荚膜组织胞浆菌病提供间接证据。该患者经治疗50 d后，体温正常，肝脾回缩正常，肝肾功能正常，凝血功能指标恢复正常，血常规示轻度贫血余未见异常，病情好转出院。

该患者在两性霉素B治疗荚膜组织胞浆菌有效好转后，骨髓涂片形态发生如下变化。(1)完整菌体首先出现胞膜内容物及胞核逐渐溶解，留下完整的荚膜，然后才出现荚膜溶解、消失。这一顺序性形态改变的原因有待进一步观察及研究。(2)真菌孢子数量由多变少，直至未检出。据此，作者推测两性霉素B治疗至50 d后荚膜消失、组织细胞内未检出孢子，是否可以此作为荚膜组织胞浆菌病原体感染的间接证据及治疗截点有待进一步观察研究。

遗憾的是，此患者未及时进一步DNA检测，仅根据外周血和骨髓的荚膜组织胞浆菌的形态及变化特征、两性霉素B治疗有效等间接手段诊断疑似荚膜组织胞浆菌病。此外，由于播散性荚膜组织胞浆菌病治疗周期长，易复发等特点，连续动态观察治疗过程中骨髓涂片中组织细胞内吞噬的荚膜组织胞浆菌的孢子数量、菌体形态变化以及荚膜、胞核的完整性及荚膜内胞核残留物数量等可为临床治疗效果提供及时的诊疗依据。

[1]印凡，朱婷婷，施治清，等. 发热伴右上腹痛诊断为组织胞浆菌病1例[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(2)：153-154.

[2] Wheat LJ，Azar MM，Bahr NC，etal. Histoplasmosis[J]. Infect Dis Clin North Am，2016, 30(1): 207-227.

[3] 王蔚莎，侯铁英，黄爱伟.非免疫缺陷者马尼菲青霉病致左肩脓肿1例[J].中国感染与化疗杂志，2016，16(6)：788-789.

[4]石洪琼，孔晋星，杜艳.深部真菌感染实验室诊断经验分析[J].昆明医科大学学报，2014，35(8)：135-137.

[5]Choi SJ，Choi HS，Chun JY，etal. Subacute progressive disseminated histoplasmosis in immunocompetent patient[J].Korean J Intern Med，2016，31(5): 999-1002.

[6]于洁，陈明泉，黄玉仙，等.组织胞浆菌病7例分析及文献复习[J]. 中国感染与化疗杂志，2014,14(5): 408-414.

[7]王建中，张时民，等.临床检验诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版,2012:1002-1003.

[8]Larsson M，Nguyen LH，Wertheim HF，etal. Clinical characteristics and outcome ofPenicilliummarneffeiinfection among HIV-infected patients in northern Vietnam[J].AIDS Res Ther，2012，9(1): 24.

2017-06-06)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.17

云南省卫生科技计划项目(2017NS030)。

何成禄，1981年生，男，硕士，主管技师，主要从事临床细胞学及微生物学检验工作。

石洪琼，副主任技师，E-mail：kossy3791@sina.com。

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