外伤引发尖端赛多孢颅内感染1例

李军，胡咏梅，王海晨，税剑，黄紫嫣，晏群，刘文恩，邹明祥

(中南大学湘雅医院检验科，长沙 410008)

外伤引发尖端赛多孢颅内感染1例

李军，胡咏梅，王海晨，税剑，黄紫嫣，晏群，刘文恩，邹明祥

(中南大学湘雅医院检验科，长沙 410008)

尖端赛多孢；颅内感染；外伤

尖端赛多孢(Scedosporiumapiospermum)普遍存在于自然界，是一种侵袭性和致病性较强的条件致病真菌。其所致感染通常发生于AIDS、器官移植、血液系统恶性疾病以及长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等免疫力低下患者，也可见于外伤、污水淹溺等免疫功能正常者，可引起致命性的侵袭性真菌病。现报道1例由尖端赛多孢引起脑外伤手术后颅内感染的病例。

1 病历摘要

患者,男，18岁，于2016年5月20日因外伤在当地医院行“颅脑去骨瓣术”，术后出现头痛、发热，最高体温不详，伴恶心，无呕吐，无意识丧失。6月6日患者头痛、发热缓解，病情好转出院。出院后又反复出现头痛、发热，但头痛仍可忍受，体温变化不详，多次就诊于当地医院门诊，具体治疗不详。8月28日因头痛、发热加重，头痛难以自行缓解，体温不可自行下降至正常，遂再次入住当地医院，诊断为“颅内感染”、“左侧乙状窦内静脉血栓形成”等，予以抗感染(具体药物不详)治疗。9月2日因头痛加剧，伴恶心，无呕吐，头痛与体温无明显关联，持续发热，最高体温达40.0 ℃，病情不断加重，转入我院急诊科，予以头孢他啶抗感染、护脑、降颅压等对症治疗。于9月5日以“颅内感染：化脓性脑膜炎？”收治入我院感染科。该患者既往体健，无特殊疾病史。入院查体：体温：38.9 ℃；脉搏：58次/min；呼吸18次/min；血压95/52 mmHg。发育正常，神志清楚，查体合作。左前颅顶约4 cm×4 cm颅骨缺如。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，未闻及啰音。心率58次/min，率齐，未闻及杂音。四肢肌张力正常，双侧巴氏征阳性。实验室检查：血液常规：WBC 5.4×109/L，N 64.0%，Hb 115 g/L，降钙素原<0.05 ng/mL;脑脊液常规：淡黄，浑浊，潘氏试验(+)，细胞总数1 010×106/L，WBC 880×106/L，N 85.0%;脑脊液检查：微量蛋白1.68 g/L，葡萄糖0.89 mmol/L，氯离子117.6 mmol/L；磁共振颅脑平扫增强：双侧额顶叶异常信号,考虑为感染性病变。入院后治疗：先后采用头孢他啶、美罗培南、利奈唑胺、拉氧头孢及万古霉素等进行抗感染治疗，患者头痛、发热等症状并未得到明显控制，体温波动在38.0～39.0 ℃，偶尔超过39.0 ℃，且头痛与发热并无关联。9月5日、6日、7日，脑脊液细菌培养、革兰染色均为阴性。9月6日、18日G试验和GM试验结果均为阴性。9月8日送脑脊液细菌培养，9月17日报告为尖端赛多孢。9月18日和20日脑脊液真菌培养均再次分离出尖端赛多孢。9月18日开始伏立康唑(0.2 g，q12h)口服治疗。患者体温逐渐趋于正常，头痛症状明显好转，9月25日头部MRI检查结果示感染病灶较9月5日局限，9月26日及10月8日分别采集脑脊液培养，结果均为阴性，于2016年10月10日出院。出院后，患者继续口服伏立康唑(0.2 g,q12h)治疗，分别于2016年12月2日、2017年1月12日和2017年3月3日来我院复查，脑脊液真菌培养均为阴性。

2 微生物培养与鉴定

于2016年9月8日、18日和20日分别采集患者脑脊液注入血培养瓶(BD公司)，经BD BactecTMFX400血培养仪培养，80 h、89 h和93 h后需氧瓶阳性报警，转种哥伦比亚血琼脂平板(BA)和巧克力平板(CA)，置35 ℃、5% CO2环境培养，48 h后BA上可见白色棉絮状菌落。转种沙氏培养基(SDA)，25 ℃培养，该菌生长迅速，48 h可见白色棉絮状菌落，4 d可见菌落中央逐渐变成褐色，且向四周扩散，2周左右可见整个菌落为深褐色，菌落呈同心圆向四周扩散，可见晶莹透彻的黏液珠。见图1。经乳酸酚棉蓝染色，镜下可见有隔菌丝、较粗；分生孢子梗侧生或顶生，梗端着生单个分生孢子，分生孢子椭圆形，环痕产孢，有时可产生多个孢子。见图2。将该真菌送至北京睿博兴科生物公司进行rDNA-ITS序列扩增及测序，具体操作参照文献[1]，测序结果经NCBI上BLAST比对为尖端赛多孢。

3 讨论

尖端赛多孢即尖端假阿利什霉(Pseudallescheriaapiosperma)的无性期，近年研究发现，其亦可侵犯肺、骨、关节、眼、脑、皮肤及皮下组织等[2-5]，引起各种类型的侵袭性真菌感染。

由于尖端赛多孢所致感染的临床及组织病理学特征与曲霉病、镰刀菌病以及其他相对常见的透明丝孢霉病非常相似，因此，早期诊断非常困难。本例患者为男性青壮年，既往体健，3个月前因脑外伤行“颅脑去骨瓣术”，术后反复出现发热，头痛，因此，根据患者的病史特征入院后临床主要倾向于“化脓性颅内感染”，先后采用三代头孢类、碳青霉烯类及糖肽类抗菌药物进行抗感染治疗，然而，患者的病情并未得到改善，发热、头痛等症状仍然存在。直到2016年9月8日所送脑脊液标本培养出尖端赛多孢才考虑为该真菌感染所致，并根据9月17日微生物实验室最终报告及时调整治疗方案。回顾该患者的整个诊断过程及现有文献，发现此类患者早期大多使用过多种抗菌药物而病情无好转，临床表现较重，而体温常可与症状不一致，且一些炎性指标大多正常或稍高，常易误诊。因此，实验室分离出该菌，并准确鉴定到种，对明确诊断十分关键。

尖端赛多孢对多种抗真菌药物在体外表现出低活性，甚至无活性，如两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素脂质体、伊曲康唑、氟胞嘧啶、氟康唑、特比奈芬和酮康唑等。多项研究显示，伏立康唑对其所致感染具有良好的抗真菌疗效，然而，其具体用药途径、剂量、疗程等均无统一标准[6-8]。有报道显示，卡泊芬净可用于溺水后尖端赛多孢所致颅内感染的治疗[9]。也有研究显示，两性霉素B联合伏立康唑治疗尖端赛多孢所致的眼角膜炎具有良好的治疗效果[5]。有文献报道，外伤所致尖端赛多孢感染采用手术联合抗真菌药物(如伏立康唑、特比萘芬)效果良好[10]。本例患者采用伏立康唑口服治疗，用药1周后患者的体温趋于正常，头痛症状得到明显缓解，头部MRI已显示感染病灶好转，连续2周采集脑脊液培养，结果均为阴性。出院后继续服用伏立康唑，多次脑脊液培养均为阴性，说明该治疗方案取得了良好的治疗效果。

注：A，培养48 h可见白色棉絮状菌落；B，培养4 d菌落中央开始出现褐色改变，逐渐向四周扩散；C，培养2周菌落呈深褐色改变，且菌落上可见黏液珠。

图1 尖端赛多孢SDA上25 ℃培养菌落形态

注：A，有隔菌丝、较粗，分生孢子梗侧生，或长或短，梗端着生单个分生孢子，分生孢子椭圆形，环痕产孢；B，多个分生孢子成小堆着生于分生孢子梗顶端。

图2 尖端赛多孢镜下特征(乳酸酚棉蓝染色，×1 000)

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[10]Tóth EJ, Nagy GR, Homa M,etal. RecurrentScedosporiumapiospermummycetoma successfully treated by surgical excision and terbinafine treatment: a case report and review of the literature [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2017, 16(1):31.

2017-07-04)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.18

李军，1984年生，男，助理研究员，从事细菌耐药与耐药机制研究。

邹明祥，博士，主任技师，硕士研究生导师，E-mail：zoumingxiang@126.com。

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