菌核曲霉感染1例并文献复习

帅丽华，孙晓红，陈东科，李雁鹏，徐和平

(1.九江学院附属医院a.检验科，b.眼科，江西九江 332000；2.北京医院检验科，北京 100730；3.厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

菌核曲霉感染1例并文献复习

帅丽华1a，孙晓红1a，陈东科2，李雁鹏1b，徐和平3

(1.九江学院附属医院a.检验科，b.眼科，江西九江 332000；2.北京医院检验科，北京 100730；3.厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

菌核曲霉；眼部感染；真菌检查

曲霉在自然环境中是最为常见的真菌种类之一，也是实验室检查过程中较常见的污染菌，其中以黄曲霉、烟曲霉、黑曲霉等曲霉菌种最常见。菌核曲霉是临床上罕见的曲霉菌种，本文首次报道菌核曲霉致人类眼部感染1例。

1 病历摘要

患者，男，40岁，农民，因双眼上睑下垂矫正术后眼球暴露、视力下降来九江学院附属医院就诊。患者于6 d前行双眼上睑下垂矫正术，术后双眼闭合困难，未涂眼膏，渐出现双眼眼痛及视力下降，无头痛，症状渐加重，门诊以“暴露性角膜溃疡、眶蜂窝织炎”于2017年1月23日收入眼科。平素健康状况良好，否认系统性疾病史。体检: 一般状况良好，系统检查未见明显异常。眼科情况: 视力右眼指数/眼前30 cm，左眼指数/眼前视物模糊。双眼眼睑水肿，眼球活动受限，结膜高度充血水肿，突出睑裂外，角膜睑裂区溃疡，左眼角膜溃疡颞侧白色混浊，前房中深清，瞳孔3 mm×3 mm。实验室检查: 血液WBC 12.76×109/L，N 87.80%；总蛋白75.6 g/L，清蛋白 35.0 g/L，球蛋白 40.6 g/L，丙氨酸氨基转移酶28 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶25 U/L；尿素3.85 mmol/L，肌酐69 μmol/L。取角膜溃疡处分泌物细菌涂片革兰染色：WBC +++，可见真菌菌丝及少量革兰阴性杆菌；真菌直接镜检查见较大量分支分隔的菌丝。诊断：双眼眶蜂窝织炎；左眼角膜溃疡；双眼暴露性角膜炎；双眼眼球运动障碍；双眼眼球突出。行头孢噻肟钠抗感染，并予以甘露醇+醋甲唑胺降眼压。由于当时眼科缺那他霉素滴眼液，考虑细菌及真菌混合感染，建议转上级医院治疗。1月24日办理出院时情况：体温36.3 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压130/90 mmHg。双眼肿胀减轻，结膜水肿减轻，眼球活动度改善，住院天数为1 d。眼角膜脓液细菌培养鉴定为大肠埃希菌，对头孢唑林、头孢噻肟等敏感；真菌培养48 h报告生长丝状真菌，菌种培养7 d后送测序鉴定，回报测序结果为菌核曲霉。回访得知，该患者在上级医院口服伊曲康唑(0.2，qd)同时那他霉素滴眼抗真菌治疗后，感染得到控制，但左、右眼视力降至0.1和0.3，准备行角膜移植术。

2 真菌检查

2.1真菌直接镜检 对角膜溃疡处分泌物用1.78 mol/L KOH二甲亚砜溶液进行真菌直接镜检，镜下可见较大量分枝分隔的菌丝，菌丝呈45°分枝，折光性中等，透明。

2.2真菌培养及形态特征观察 将自眼角膜刮取的脓液接

种血平板和中国蓝平板置36 ℃培养，接种土豆琼脂平板(PDA)置28 ℃培养，培养48 h时上述3块平板均可见3～7 mm大小的微白色丝状菌落生长，之后菌落生长速度快，待培养至第4天时PDA上可见白色气生菌丝，直径35～45 mm，并于菌落中部顶端可见较多大小不一“露珠”样渗出液，菌落絮状菌丝中可见少量白色小球，即菌核(见图1)。PDA上菌落自28 ℃培养第6天开始，菌落逐渐变黄，尤其菌核变黄色明显(菌核初为白色)，培养14 d时菌落直径55～65 mm，产生大量黄色菌核，菌落边缘为白色菌丝，中间和边缘夹杂有白色未成熟菌核(见图2)，未成熟菌核有渗出液，当菌核完全成熟后渗出液消失，显微镜(×400)下观察见菌核似金色珍珠(见图3)。菌核压碎后仅看到透明菌丝和脂质物(见图4)。培养基背面平坦呈淡黄色并逐渐加深，培养14 d时呈淡肉桂色，菌落边缘可见少量白色斑点。用钩针刮取培养14 d的菌落，易刮下，刮后可见PDA平板平坦，无沟纹。而中国蓝平板和血平板上生长相对较慢，36 ℃培养2 d见小丝状菌落，转28 ℃培养10 d，菌落质地丝绒状，渗出液较少。该菌28 ℃小培养菌丝45°分枝分隔(见图5)，但很少产生特征性分生孢子头结构，小培养5 d仅见1个分生孢子头结构，小分生孢子球形，壁光滑，分生孢子梗上有小棘(见图6)。

2.3基因测序 将该菌送北京睿博兴科生物技术有限公司测序，测序结果经GenBank比对，鉴定为菌核曲霉(Aspergillussclerotiorum)，符合率为98%。

2.4药敏试验 用微量液基稀释法，参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)制定的丝状真菌药敏方案M38-A2进行药敏试验。药敏结果显示：该菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净均耐药，仅对两性霉素B敏感。

图1 PDA上28 ℃培养4 d菌落可见渗出液

图2 PDA上28 ℃培养14 d菌落正面

图3 菌核似金色珍珠(×400)

图4 菌核压碎后可见菌丝和脂质物(×400)

图5 小培养菌丝45°分枝分隔(×100)

注：A，仅见的分生孢子头结构(×100)；B，分生孢子梗上有小棘(×400)。

图6 28 ℃小培养5 d乳酸酚棉蓝染色

3 讨论

菌核曲霉(A.sclerotiorum)属于真菌界，半知菌亚门，半知菌纲，壳霉目杯霉科。曲霉的分生孢子梗上分生孢子头的形状、颜色和大小在曲霉菌鉴定和分类中非常重要，为曲霉的特征性结构[1]。分生孢子头结构及其表面上生长的1层或2层辐射状小梗(瓶梗与梗基)，其顶端着生放射状排列的成串的分生孢子，孢子呈绿、黄、橙、褐、黑等颜色，这些都是曲霉菌种鉴定的依据[2]。但如果培养中找不到上述特征性分生孢子结构，偶然见到的1个分生孢子头也易被当做污染菌。曲霉属的某些种能产生菌核结构。菌核是真菌生长到一定阶段，菌丝体不断地分化，相互纠结在一起形成的颜色较深而坚硬的菌丝体组织颗粒，同时又是糖类和脂类等营养物质的储藏体。笔者曾用KOH溶液给菌核压片，但易压破盖玻片，最后用KOH溶液浸泡30 min再压片才成功。菌核形态多样，色泽和大小差异也很大[3]，而同一菌株的菌核在不同培养基上大小也不完全相同[4]。宁露娟等[5]在柏树根部土壤中筛选出1株菌核曲霉，该菌在PDA培养基上25 ℃培养6 d 后，菌落表面聚集大量深绿色分生孢子，菌落中心可见少量深褐色未成熟菌核，与本文表现的白色的菌核色素不同。国内、国外均未见菌核曲霉对人类致病的报道。真菌性角膜溃疡的治疗一般选择抗真菌治疗的滴眼液和系统抗真菌药物联合治疗措施。由于不同真菌菌属的天然耐药性不同，且不同菌株体外药敏实验具有明显差异性，因此，实验室应提高真菌鉴定水平，并积极地进行体外药敏试验，帮助临床治疗。

[1]陈东科，孙长贵．临床微生物学检验图谱[M]．第2版. 北京：人民卫生出版社，2016：525-527．

[2]齐祖同. 中国真菌志(第五卷)，曲霉属及其相关有性型 [M]. 北京：科学出版社，1997.

[3]赵晓丹，史宏志，钱华，等. 不同类型烟草常规化学成分与中性致香物质含量分析[J]. 华北农学报，2012，27(3)：234- 238.

[4]付荣荣，龙丹丹，韩建荣．一株产菌核曲霉的生物学特性研究[J]．山西农业科学，2015，43(11)：1416-1420.

[5]宁露娟，韩建荣，敖新宇．一株产菌核曲霉的分离鉴定及生物学特性研究[J]．山西农业科学，2017，45(3)：365-370，378.

2017-08-02)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.21

帅丽华，1972年生，女，副主任技师，大学本科，主要从事病原微生物检测和抗感染治疗。

陈东科，副主任技师，E-mail：c-d-k@263.net。

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