经皮椎体后凸成形术治疗存在椎体内裂隙与否两种椎体压缩骨折的疗效分析

李东方 卜保献 郭晓辉 耿 捷

（河南省洛阳正骨医院脊柱一科，洛阳 471000）

·科研简报·

经皮椎体后凸成形术治疗存在椎体内裂隙与否两种椎体压缩骨折的疗效分析

李东方 卜保献△郭晓辉 耿 捷

（河南省洛阳正骨医院脊柱一科，洛阳 471000）

1895年德国外科医生首次描述了一类特殊类型的骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)，患者表现为椎体的塌陷、进行性后凸畸形。多年来，这类骨折引起了众多学者的关注，又称为椎体缺血性坏死、Kummell's病等。Kummell's病是一种慢性的、不能愈合的OVCF，其发生与骨折后椎体发生缺血坏死有关，多发生于轻微创伤后椎体持续的塌陷。临床上常表现为顽固性腰背痛，甚至出现脊髓神经功能损害的症状。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)因其创伤小、可以稳定椎体、缓解患者疼痛，因此常被用于治疗此类患者[1]，但此技术存在较高的骨水泥渗漏率[2,3]。相反，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)治疗存在椎体内裂隙OVCF具有降低骨水泥渗漏和矫正后凸畸形的作用[4]。本研究通过对照研究，比较分析存在椎体内裂隙与否的两种OVCF行PKP治疗的疗效差异，为PKP的应用提供临床参考。

方 法

1. 一般资料

回顾性研究2013年1月至2015年3月在河南省洛阳正骨医院治疗的OVCF患者共75例，其中存在椎体内裂隙OVCF（A组）35例患者，不伴椎体内裂隙OVCF（B组）40例患者，共133个骨折椎体，年龄在65～89岁之间，平均年龄76岁，女性患者61例（81%）。本组患者均有不同程度的骨质疏松，骨密度T值在-2.8SD至-5.5SD之间，骨密度T值平均为-3.8SD。患者有明显腰背部疼痛，病程1～320天，平均病程60天；随访时间400～723天，平均随访时间566天；病变部位：T4者3例，T5者3例，T6者5例，T7者9例，T8者6例，T9者6例，T10者11例，T11者17例，T12者21例，L1者22例，L2者12例，L3者7例，L4者8例，L5者3例。患者术前影像学检查包括骨折部位正侧位X线片、CT重建及MRI检查，MRI检查包括T1加权像(TW1)、T2加权像(TW2)及脂肪抑制序列像(STIR)。存在椎体内裂隙骨折椎体CT影像检查可见椎体内空壳样改变（见图1）；MRI TW1图像上为低信号，TW2及STIR图像上为高信号，同时周围可见低信号影环绕（见图1）。不伴椎体内裂隙骨折椎体影像学改变见图2。

2. 手术方法

患者俯卧位于手术床上，C形臂X线机透视下确认骨折椎体，根据透视下椎弓根的体表投影确定皮肤穿刺点，根据椎体骨折的骨折线位置调整确定穿刺矢状面、冠状面角度，透视监视下引导穿刺针进入。透视下确认穿刺针位置良好（存在椎体内裂隙椎体骨折尽量将穿刺针置入裂隙处）：侧位透视穿刺针尖端至椎体后缘前方3～5 mm，正位透视下位于椎弓根内侧壁与正中线之间。然后透视监视下经工作套管放入球囊，使球囊位于骨折椎体的前1/3。在透视监视下扩张球囊；当骨折椎体高度恢复；或者椎体高度虽未恢复但球囊已接触椎体终板；或者到扩张球囊最大容量或最大压力时，停止球囊扩张。调制骨水泥，当骨水泥处于拉丝期后期或团状期时，在透视监视下使用推杆将骨水泥注入骨折椎体内，观察骨水泥弥散和填充情况，确认骨水泥弥散满意后停止注射。等待足够时间并确认骨水泥凝固后，转动、拔出工作套管。缝合皮肤穿刺点。

3. 评价指标

（1）伤椎丢失高度=伤椎上下临近正常椎体的平均高度-伤椎术前高度；伤椎恢复高度=伤椎术后高度-伤椎术前高度；伤椎高度恢复程度=伤椎恢复高度/伤椎丢失高度×100%。

（2） Cobb角度和矫正率：在术前术后侧位X线测量伤椎局部后凸角（Cobb），评估脊柱后凸畸形的严重程度。伤椎后凸矫正率=（伤椎术前后凸角度—伤椎术后后凸角度）/伤椎术前后凸角度。

（3） 采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分评估两组患者术前术后的疼痛程度。

4. 统计学处理

采用SPSS统计软件进行数据录入及统计学处理。计量资料采用(±SD)表示。两组术后各时间点VAS评分内部之间的差异采用配对设计资料的符号秩和检验，以双侧检验P＜ 0.05为有统计学意义。

结 果

两组患者顺利完成手术，切口均愈合良好。75例患者，133个骨折椎体经双侧穿刺入路成功完成经皮椎体后凸成形术(PKP)，术中注入骨水泥量3.3-8.7 ml，平均注入骨水泥量为5.7 ml。存在椎体内裂隙OVCF（A组）与不伴椎体内裂隙OVCF（B组）相比：①两组患者骨水泥注入量上有统计学差异(P＜ 0.05,见表1)，但发生骨水泥渗漏无统计学差异(P＞ 0. 05)。②两组患者术前VAS评分无统计学差异(P＞ 0.05)，两组患者术后及末次随访时VAS评分有统计学差异(P＜ 0.05,见表2)，表明不伴椎体内裂隙OVCF疼痛缓解程度较好。③两组患者术前Cobb角之间无统计学差异(P＞ 0.05)，术后及末次随访时Cobb角之间无统计学差异(P＞ 0.05)。术后及末次随访时两组患者后凸矫正率无统计学差异(P＞ 0.05, 见表3)。④两组患者术后伤椎高度恢复程度无统计学差异(P＞ 0.05)。末次随访时伤椎前缘、中部、后缘高度恢复程度无统计学差异(P＞ 0.05,见表4、5)。

表1 两组患者骨水泥注入量及骨密度T值比较(x ±SD)

表2 两组患者VAS评分(x ±SD)

表 3 两组患者伤椎Cobb角及伤椎后凸矫正率(x ±SD)

表4 两组患者术后伤椎前缘、中部、后缘高度恢复程度(x ±SD)

表5 两组患者术后伤椎前缘、中部、后缘高度恢复程度(x ±SD)

讨 论

大多数研究人员认为存在椎体内裂隙的OVCF是由于骨质疏松椎体骨折后出现骨折处缺血造成骨坏死导致的骨折不愈合，甚或合并椎体塌陷、假关节形成所导致。Laloux等[20]认为，引起骨折椎体骨缺血坏死的原因可能有：①椎体内骨髓血管长期受到挤压刺激导致脂肪变性所致；②骨质疏松基础上的微骨折引起椎体内小动脉损伤。作者认为患者骨质疏松，骨折修复能力差，且椎体骨折后未能合理制动，骨折端异常活动过度，影响椎体骨折处的血液供应，骨小梁缺血坏死，导致椎体塌陷、假关节形成。对于存在椎体内裂隙OVCF患者的治疗，为缓解患者疼痛及矫正畸形，有研究者报道[5]行椎体内植骨+内固定术治疗，取得满意效果。不过由于患者存在骨质疏松，内固定失效和植骨吸收的风险较高，作者认为对于这类患者来说并非首选。Krauss等[6]报道行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)治疗存在椎体内裂隙与否的两组OVCF患者，发现PVP对伤椎的复位作用有限。另外一些研究者报道经皮椎体后凸成形术一定程度可恢复椎体高度及矫正后凸畸形，提高患者生活质量[7～11]。本组病例全部行PKP治疗，两组患者伤椎术前和术后Cobb角之间无统计学差异(P＞ 0.05)，术后随访伤椎后凸矫正率无统计学差异(P＞ 0.05)。两组患者术后伤椎前缘、中部、后缘高度恢复程度无统计学差异(P＞ 0.05)，但末次随访时伤椎前缘高度恢复程度有统计学差异(P＜ 0.05)，说明存在椎体内裂隙的OVCF患者的椎体高度恢复较好。有学者[12]报道行PKP的患者通过球囊的复位作用，可以更好的恢复伤椎高度、伤椎后凸畸形矫正满意。作者考虑这可能是因为存在椎体内裂隙椎体骨折处存在明显异常活动，同时在扩张球囊的撑开作用下，伤椎高度复位较明显。

图1 A, B：存在椎体内裂隙骨折在CT矢状位、横断位影像上可见椎体内低密度影，称为“真空裂隙征”改变。C, D, E：存在椎体内裂隙骨折在MRI TW 1图像上呈低信号，TW 2及STIR图像上呈高信号，周围可见低信号影。

图2 A, B：不伴椎体内裂隙骨折在CT矢状位、冠状位影像上可见骨小梁断裂，骨折部位未见低密度影。C, D：不伴椎体内裂隙骨折在MRI TW 1图像上呈低信号，STIR图像上呈高信号，周围未见低信号影。

两组患者间在骨水泥注入量上有统计学差异，与不伴椎体内裂隙OVCF患者相比，存在椎体内裂隙OVCF患者注入更多的骨水泥。作者认为这可能与伤椎缺血坏死后形成的裂隙有关。患者疼痛缓解的主要原因来源于骨折端异常活动的消失、力学上的稳定；骨水泥在骨折端弥散凝固后能稳定骨折端并防止其发生微动，从而减轻对神经的疼痛刺激[13]。有研究者报道认为必须将整个椎体都注满骨水泥。不过另外的研究者[14]报告其治疗的患者，骨水泥注入量从2.2～11.0 ml不等，研究结果表明大部分患者疼痛缓解，效果满意。国内张磊等[21]的经验是：胸椎注射3～4 ml，腰椎注射5～6 ml。这些研究结果说明骨水泥的注入量多少与临床效果之间无明显因果联系。结合既往的研究资料作者认为患者急性疼痛的缓解与骨水泥量关系不大，只需骨水泥弥散在骨折线及其周围就能稳定骨折端，减轻骨折微动引起的疼痛。不过随着随访时间的延长，伤椎会出现不同程度的塌陷，田伟等[15]认为骨水泥未同时接触骨折椎体上下终板时出现椎体再骨折的概率较高，Kim等[16]研究认为椎体强化后骨水泥界面与上下终板间的松质骨区域因长期应力的作用而发生骨折是再次骨折的主要原因，因此作者认为在防止骨水泥渗漏的前提下，骨水泥在伤椎内充分弥散，伤椎内注入的骨水泥尽量在终板间弥散，减少责任椎体再骨折的发生，对患者的远期预后可能越好。

PKP常见的并发症是骨水泥渗漏[17,18]，通常骨水泥渗漏没有任何临床症状，但个别患者可能引起严重并发症[19]。通过术后CT评估，本研究中没有发现骨水泥渗漏引起的脊髓、神经根症状或出现肺栓塞，主要出现椎旁软组织及椎间隙渗漏，两者之间无统计学差异。骨水泥渗漏预防是关键，术前认真评估患者影像学资料，对椎体壁破裂情况及骨折椎体充分了解，术中穿刺点及穿刺角度的选择，在骨水泥拉丝期晚期或团状期早期注入骨水泥，在X线监测下注入骨水泥可最大可能的预防骨水泥渗漏。另外国内杨惠林教授介绍的分次灌注骨水泥和温度梯度灌注技术都是很好的预防骨水泥渗漏的灌注技术。

总之，PKP治疗两种类型的OVCF均可获得良好的临床疗效，与存在椎体内裂隙OVCF患者相比，不伴椎体内裂隙OVCF患者的疼痛缓解程度较好，术中注入骨水泥量较少。当然为了更恰当的评估PKP治疗OVCF的效果，需要进行前瞻性的随机双盲对照研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.013

△通讯作者 bbx2137@126.com