针刀治疗带状疱疹后神经痛疗效观察与分析

张建军 丁 宇 杨改平

（北京海军总医院康复医学科，北京100048）

针刀治疗带状疱疹后神经痛疗效观察与分析

张建军 丁 宇△杨改平

（北京海军总医院康复医学科，北京100048）

带状疱疹可引起多种并发症，以带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)最常见，带状疱疹后神经痛是水痘带状疱疹病毒感染后累及周围神经导致的一种神经病理性疼痛综合征[1]可持续数月到数年。中老年病人中34%的带状疱疹病人可发生带状疱疹后神经痛，其中60岁以上病人中70%可以出现该并发症[2]。目前对治疗带状疱疹后神经痛的一线药物主要包括抗惊厥、抗抑郁等药物，虽然取得一定的效果，但仍有许多病人不满意疗效或不能耐受药物的不良反应。本研究是在针刀医学解决慢性软组织损伤性疾病粘连、挛缩、瘢痕、堵塞四大病理因素[3]指导下，临床摸索出来的新方法，治疗周期短，疗效显著。我们认为：疱疹后局部的软组织粘连、挛缩、结瘢、堵塞而导致的局部微循环缺血及神经的卡压可能是带状疱疹后神经痛的关键因素。

普瑞巴林是一种新型γ－氨基丁酸受体激动剂，可减少P物质、降钙素基因相关肽等神经源性炎性介质的释放，有良好的镇痛效果，多个临床指南推荐普瑞巴林作为PHN一线治疗药物[4]，本次试验中我们将其列为基础治疗药物。

方 法

1.一般资料

观察病例来自2014年6月至2016年5月北京海军总医院门诊PHN病人共60例，按随机数字表法随机分为治疗组：针刀松解+口服普瑞巴林胶囊，连续服用4星期。对照组：单纯口服普瑞巴林胶囊治疗各30例。治疗组男18例，女12例；年龄43～83岁，平均68岁；病程1个月～1.5年，平均4个月；治疗前视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分（7.25±1.33）分。对照组30例。男16例，女14例；年龄62～78岁，平均70岁；病程2个月～1年，平均5个月；治疗前VAS评分（7.88±1.47）分。两组病人的一般资料比较均无统计学意义（P＞ 0.05）。

诊断标准：PHN诊断标准参照《中西医结合皮肤病学》[5]：①急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史；②有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常，局部可有色素沉着；③疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛；④患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒、紧束感、蚁行感等；⑤病人心理负担沉重，情绪抑郁，睡眠障碍。

纳入标准：①符合诊断标准者；②年龄43～83岁；③VAS评分≥6分者；④入选前1周内未采取针对PHN治疗措施者；⑤自愿并签署知情同意书者。

排除标准：①病灶在头面和会阴部者；②疱疹未消失者，或局部存在其他皮肤疾病不适宜治疗操作者；③合并严重心脑血管、肝肾功能障碍、精神障碍、造血系统等疾病者。

剔除及脱落标准：①未按照试验方案规定接受治疗者；②治疗过程中接受了其他治疗方法者；③资料不全或依从性差，影响疗效评价者；④发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；⑤因各种原因疗程未结束退出治疗、失访的病例。

2 治疗方法

（1）治疗组：采用针刀松解+口服普瑞巴林胶囊治疗。首先让病人用医用定点笔画出疼痛范围，术者在范围内仔细寻找压痛点并在其旁边一公分处定点并标记，两定点之间最好相距4公分左右，压痛点周围4公分范围不定点，这样做可以减少定点，减轻病人痛苦。以安尔碘常规消毒铺单，戴无菌手套，在“标点”处使用北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章针刀中规格为0.6 mm×50 mm的针刀进行松解。当针刀进入皮下后，沿着皮纹方向，在皮下、浅筋膜内，做通透松解。松解时可感觉皮下阻力明显，并可听到“沙沙”声响，压痛越明显的点，其阻力和松解响声越大。术中尽量避开静脉血管，有明显出血点用无菌纱布按压2分钟左右，以防止或减少皮下淤血。根据病人反应，每隔一周可重复治疗，4次治疗为一疗程。如范围太大可分次治疗，分次治疗第二天就可以治疗。针刀治疗期间同时口服普瑞巴林胶囊治疗，每次150 mg，每日2次，连续服用一月后评价疗效。

（2）普瑞巴林组：采用普瑞巴林胶囊（乐瑞卡，150 mg×8粒，辉瑞制药，进口药品注册证号：H20100623；H20100624，批准文号：国药准字J2010102）口服治疗，每次150 mg，每日2次，连续服用一月后评价疗效。

3.疗效观察

（1）疼痛评分治疗前、治疗后四周采用采用国际上通用的视觉模评分 (visual analogue scale, VAS)[6]判定疼痛程度。

（2）生活质量评分参考疼痛简明记录量表(quality of life, QOL)评分[7]，分别记录治疗前后一月与疼痛治疗有关的几项内容: 食饮、睡眠、精神状态、日常活动。10 分为最差，0分为最好。

（3）疗效标准[8]：痊愈:疼痛完全消失,局部感觉恢复正常。 显效:疼痛基本缓解,时有隐痛不适。有效：疼痛较前减轻。 无效：疼痛未见缓解

4.统计学处理

所有数据采用SPSS 15.0软件进行统计分析：总有效率是痊愈、显效、及有效人数占总治疗人数的百分比计量资料采用均数±标准差(±SD)表示,组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。

结 果

1.两组临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为96.7%,对照组为66.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜ 0.05)。

2.两组治疗前后VAS评分比较

由表2可见，两组治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞ 0.05)。两组治疗后VAS评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)。治疗组治疗后VAS评分与对照组比较,差异有统计学意义 (P＜ 0.05)。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分,x ±SD）

提示针刀松解配合口服普瑞巴林胶囊对治疗带状疱疹后神经痛较单纯口服普瑞巴林胶囊有着更显著的疗效，针刀松解起到明显治疗效果。

3. 两组治疗前后QOL评分比较（见表3）

表 3 两组治疗前后QOL评分比较（分,x ±SD）

讨 论

国际疼痛学会(IASP) 将神经源性疼痛定义为原发于或者继发于病灶引发的神经系统功能障碍所致的疼痛[9]带状疱疹后神经痛(PHN）属于神经病理性疼痛，由于产生神经病理性疼痛的病理生理机制非常复杂[10]，PHN尚无有效的对因治疗方法，治疗主要以促进神经损伤修复和功能调整为主，药物治疗是最基本和最常用的方法。普瑞巴林能阻断电压依赖性钙通道，可减少SP等神经源性炎性介质的释放，亦有良好治疗效果[11]。故把口服普瑞巴林胶囊列为对照组。在非口服药物治疗方面主要有神经阻滞和神经毁损治疗[12]。也可减轻PHN病人病痛，改善其生活质量，但效果不尽人意。

皮肤的疏松结缔组织是浅筋膜，紧贴浅筋膜深层的是覆盖于肌肉等组织器官表面的深筋膜；浅、深筋膜之间分布有大量的免疫细胞、干细胞[13]，许多神经血管也在此间隙走行，所以浅、深筋膜的间隙是非常重要的区域，由于浅、深筋膜的瘢痕、粘连等，导致局部的血管受压，产生血液循环障碍；卡压神经导致神经功能障碍；淋巴及体液循环受阻；免疫细胞功能紊乱，组织再生障碍（分布于此间隙的大量的干细胞缺血缺氧失去分化成某种受损伤细胞的能力），我们认为带状疱疹急性发病后由于病毒作用导致皮下组织及浅筋膜广泛渗出，在急性病变愈合后遗留广泛的组织粘连、挛缩、疤痕、导致局部微细血管堵塞，引起局部微循环障碍，酸性代谢产物聚集,刺激本已受损的神经末梢，引起局部剧烈疼痛。用针刀在疼痛皮区皮下的瘢痕组织内广泛松解，实际上是打通了与周围健康组织交流的良好渠道，对瘢痕来说有损伤就有修复，这正是这些缺血缺氧挛缩组织所需要的，之后便开始了一系列的修复过程[14]。修复的结果是瘢痕软化，局部血液循环重建,局部堆积炎性介质得以消除，进而局部受损的神经末梢获得修复，带状疱疹后神经痛随之减轻乃至痊愈，这些都得到临床的证实。不足之处，目前尚欠缺完善的基础研究支持，需要更多的基础研究提供有力证据。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.015

△通讯作者 18501369365@163.com