半月神经节重复脉冲射频治疗三叉神经痛的临床观察

韩卫江 李 霞 方 梅 安 圆 温 辉 李龙光 赵根懋 孙茜若 刘平华△

（1西双版纳州人民医院疼痛科，西双版纳666100；2中国医科大学航空总医院，北京100091）

·临床病例报告·

半月神经节重复脉冲射频治疗三叉神经痛的临床观察

韩卫江1李 霞1方 梅1安 圆1温 辉2李龙光1赵根懋1孙茜若1刘平华1△

（1西双版纳州人民医院疼痛科，西双版纳666100；2中国医科大学航空总医院，北京100091）

三叉神经痛是一种难治的剧烈疼痛性疾病，其发病原因和具体机制尚无定论。脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 应用于治疗三叉神经痛，从三叉神经外周支到半月神经节在临床上起到了良好的效果[1]，而重复PRF对三叉神经痛疗效的影响鲜见报到。我们就（标准参数42℃、脉宽20 ms，2 Hz、每个周期200 s、共3个周期）PRF对三叉神经痛病人行重复治疗的临床疗效报告如下。

方 法

1. 一般资料

2010年1月至2014年12月在我院疼痛科保守治疗无效或经神经阻滞、射频毁损、手术治疗后复发的60例原发性三叉神经痛病人进入本研究。病人随机分为一次治疗组为Ⅰ组、两次治疗组为Ⅱ组，Ⅰ组30例，Ⅱ组30 例。其中男性24例，女性36例；年龄36～74岁，平均45岁；病程1～18年，平均5.3年；疼痛分布：Ⅰ组第Ⅰ支疼痛3例，第Ⅱ支疼痛13例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合6例。Ⅱ组第Ⅰ支疼痛4例，第Ⅱ支疼痛12例，第Ⅲ支7例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合5例。60例均有典型发作症状和明显扳机点，术前疼痛数字评分法(numeric rating scales, NRS)评价大于6分。排除标准：除外肿瘤等继发性三叉神经痛、穿刺部位有感染、既往有精神系统疾病、有严重合并症的病人。

2.方法

（1）设备：Baylis射频治疗仪PMG-230型，加拿大。

（2） 60 例病人全部采用X线引导下前侧入路穿刺法，两组均由同一位疼痛科副主任医师操作。病人仰卧在X线引导下，头枕后放垫，下颌微抬高，常规定位，面部常规消毒铺巾，以PMF-21-100-5型号穿刺针，于患侧口角外侧水平线与眶外缘垂线的交点为穿刺点[2]，1% 利多卡因行局部浸润麻醉，先紧贴上颌第二磨牙骨面进针，以骨面为导向，到达蝶骨翼突外侧板，调整针的方向，沿骨面上前后滑动，寻找卵圆孔外口，X线引导确认，插入射频电极，带神经电刺激进针，针尖准确到达卵圆孔内，50 Hz 电刺激进行感觉阈值的测定，0.1～0.3 V 能够诱发出三叉神经分布区域内刺痛感，并覆盖疼痛部位；2 Hz 电刺激进行运动阈值的测定，0.1～0.3 V能够诱发出下颌的运动，根据病人的感觉及运动情况小幅度调整穿刺针的深度和方向。PRF治疗均采用自动模式标准参数42℃、脉宽20 ms，2 Hz、200 s、45～60 V一个周期，共3个周期600 s。术中常规持续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。Ⅰ组只进行一次PRF治疗，Ⅱ组首次PRF治疗后间隔30 min随即进行二次PRF。

3.评估标准

以疼痛数字评分法(numeric rating scales, NRS)评价最大疼痛程度，0 为无痛，1～3 为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～9 为重度疼痛，10 为难以忍受的最剧烈的疼痛。分别记录治疗后1月，3月，6月，1年和2年时的NRS评分。记录治疗后面部感觉减退、面部皮肤肿胀等不良反应。

4.疗效评定标准

痊愈：疼痛消失；有效：疼痛缓解25%以上；无效：疼痛缓解不足25%。疼痛缓解率=（治疗前NRS评分-治疗后NRS评分）/治疗前NRS评分；总有效率 = （痊愈+有效）/总例数×100%。随访1月、3月、6月、1年、2年评定疗效。

5.统计学分析

所有数据用SPSS 11.5统计学软件进行统计学处理，计数资料采用X2检验和Fisher精确概率法，P＜ 0.05为有显著性差异。

结 果

Ⅰ组术后1、3、6个月的痊愈例数和有效率明显高于术后2年(P＜ 0.05)，术后1、3个月的痊愈例数和有效率亦明显高于术后1年(P＜ 0.05)。Ⅱ组术后1年、2年的痊愈例数和总有效率明显高于Ⅰ组(P＜ 0.05)。Ⅱ组术后2年的治愈率为46.6%，总有效率90%；无效者3例（10%），均为第Ⅰ支，后转行微血管减压术。术后面部麻木者Ⅰ组1例，Ⅱ组3例，经神经营养治疗2周后痊愈，无其他不良反应（见表1）。

讨 论

三叉神经痛首选药物治疗，包括卡马西平、奥卡西平、阿米替林、加巴喷丁、普瑞西林和巴氯芬等，药物治疗无效或有不良反应时病人会寻求进一步治疗方式。微血管减压术、射频热凝术、神经阻滞等治疗方法，各有优缺点，目前尚无理想的治疗技术。寻找微创、安全、有效、不良反应少的治疗方法是临床探索的方向（见表1）。

表1 病人术后随访情况

PRF是一种新型疼痛治疗技术，通过脉冲射频调节或调控 (neuromodulation) 神经而非毁损神经，并成功地应用于许多疼痛性疾病治疗[3,4]。PRF具有对神经无损伤或轻微损伤，没有明显副作用的优势，有望成为三叉神经痛理想的治疗方法。目前，研究报道PRF治疗三叉神经痛从温度、时间、电压有不同观点[5,6]，能否重复二次或多次PRF治疗是有必要探讨的问题。

本研究Ⅰ组术后1月，3月，6月，与术后2年有显著性差异(P＜ 0.05)，1月，3月与1年有显著性差异(P＜ 0.05)。单纯一次PRF治疗后随时间推移疼痛复发率增高，有效率降低[7]。PRF的机制目前还不十分清楚，有学者推测PRF缓解疼痛的机制主要是作用于脊髓背根节、脊髓背角以及分支水平[8]。有研究表明，半月神经节射频后相关神经元胞体乙酰胆碱酯酶(Ac Chacetylchline, AChE)含量降低，使神经元兴奋性降低，半月神经节内相关神经元胞体AChE含量降低[9]；另外射频后造成局部及周围组织的缺血也促使半月神经节内相关神经元胞体AChE含量降低。单次PRF的疗效存在时效性，因此有待进一步探讨多次PRF的疗效。

本研究Ⅰ组与Ⅱ组1年，2年有效率有显著性差异(P＜ 0.05)。在Van Zunderta等的回顾性研究中，34例病人中有5例(14.7%)需要重复PRF治疗提高治愈率[10]。Ⅱ组两年随访明显提高了治愈率46.6%，有效率90%。重复的PRF疗效更好推测可能由于重复神经刺激提高神经适应性、神经痛阈及巩固分子水平。Andkuher认为，低频电刺激传入神经纤维在初级传入纤维与脊髓背角伤害性感受神经元之间形成的突触传递诱发LTD，长时程抑制脊髓背角伤害性感受突触传递长时程增强(long-term potentiation, LTP)，从而达到长时程的镇痛作用[11]。我国学者初步研究表明，2 Hz PRF对C纤维诱发电位LTP有一定程度的抑制作用，这可能是PRF镇痛效应的生物学机制之一，这种对中枢可塑性变化的调节作用可能是PRF产生镇痛作用的机制之一。Munglani等推测PRF可能是通过在脊髓背角产生某种LTD而产生镇痛的效果[12]。重复或多次PRF的机制需要进一步探讨。

穿刺的准确性及穿刺针的位置是术中可能影响PRF疗效的因素。本研究中所有病人均由同一副主任医师操作完成，在DSA引导下完成穿刺，根据病人的感觉及运动情况小幅度调整穿刺针的深度和方向，尽可能避免穿刺针对神经本身的穿刺损伤，结合神经电刺激，加之穿刺针前端裸露的5 mm在有效范围，能够确保穿刺位置准确和同一性。研究中两组脉冲模式均为标准参数，排除电压、时间等影响。Ⅱ组（重复脉冲组）总有效率在远期比较有统计学差异，重复脉冲治疗可提高临床疗效。

42℃PRF作用于大鼠背根神经节和坐骨神经后，除了短暂的神经内膜水肿和胶原沉着外无结构的变化。PRF治疗后发生镜下可见的轴突超微结构损伤、膜和线粒体形态异常、微管和微丝瓦解[13]；有髓轴突发生髓磷脂结构破坏[14]，尽管光镜和电镜结果发现PRF后神经的一些变化，临床上PRF治疗后是安全的。本研究中，治疗后发生面部麻木I组1例，II组3例，给予神经营养治疗2周后麻木消失，无其他不良反应。提示，只要温度控制在42℃或以下不增加神经组织的损伤。该方法符合现代疼痛医学所提倡的、通过调节神经功能而不是损伤神经达到治疗疼痛、控制疼痛的要求。

综上所述，重复PRF治疗三叉神经痛是微创、安全、有效、不良反应少的临床治疗方法。当然，本研究仅报道了重复PRF治疗三叉神经痛2年的有效率，远期疗效有待随访；多次PRF治疗仍需深入的系列研究。

[1]翟利平, 卢振和, 陈金生, 等. 脉冲射频治疗三叉神经痛疗效观察. 广州医学, 2007, 28:553 ～ 554.

[2]宋文阁, 傅志俭. 疼痛诊断治疗图解. 第一版. 河南:河南医科大学出版社, 2000:140 ～ 141.

[3]Shabat S, Leitner J, Folman Y. Pulsed radiofrequency for the suprascapular nerve for patients with chronic headache. J Neurosurg Anesthesiol, 2013, 25: 340 ～343.

[4]Van Boxem K, van Bilsen J, de Meij N,et al. Pulsed radiofrequency treatment adjacent to the lumbar ganglion for the management of lumbosacral radicular syndrome: a clinical audit. Pain Med, 2011, 12: 1322 ～ 1330.

[5]罗芳, 高淑琴, 季楠. 脉冲射频治疗三叉神经痛时射频电压与疗效的关系.中国康复理论与实践, 2011,17:1018 ～ 1019.

[6]罗高权, 肖芳, 杨忠民, 等. 脉冲射频不同时间对三叉神经痛疗效的影响. 广东医学, 32:1582 ～ 1583.

[7]程灏, 孟岚, 申颖, 等. 影响脉冲射频治疗原发三叉神经痛病人疗效的因素. 中国疼痛医学杂志, 2014,20:467 ～ 471.

[8]谢长春, 高崇荣, 卢振和, 等.不同频率脉冲射频对大鼠脊髓背角C-纤维诱发电位长时程增强的影响.中国疼痛医学杂志, 2008, 12:325 ～ 328.

[9]刘景, 孟祥奇, 刘长信, 等.不同温度连续射频与脉冲射频对兔半月神经节内神经元胞体乙酰胆碱酯酶的影响. 现代中西医结合杂志, 2014, 23:2974 ～ 2976.

[10]Van Zunderta J, Brabantb S, Van de Kelftc E,et al. Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia. Pain, 2003,104 : 449 ～ 452.

[11]Sandkuhler J. Learning and memory in pain pathways.Pain, 2000, 88:113 ～ 118.

[12]Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency fo r neuropathic pain. Pain, 1999, 80: 437

[13]Tanaka N, Yamaga M, Tateyama S,et al. The effect of pulsed radiofrequency current on mechanical allodynia induced with resiniferatoxin in rats. Anesth Analg, 2010,111: 784 ～ 790.

[14]Podhajsky RJ, Sekiguchi Y, Kikuchi S,et al. The histologic effects of pulsed and continuous radiofrequency lesions at 42 degrees C to rat dorsal root ganglion and sciatic nerve.Spine (Phila PA 1976), 2005, 30: 1008 ～ 1013.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.016

△通讯作者 bnhwj@163.com