药物联合脉冲射频预防带状疱疹后神经痛的临床观察

张 赢 李凌超 关彦彦 孙运中 王晓川 马建云

（1苏州高新区人民医院疼痛科，苏州 215129 ；2丹东市人民医院疼痛科，丹东 118000）

药物联合脉冲射频预防带状疱疹后神经痛的临床观察

张 赢1△李凌超2关彦彦2孙运中1王晓川1马建云1

（1苏州高新区人民医院疼痛科，苏州 215129 ；2丹东市人民医院疼痛科，丹东 118000）

带状疱疹(herper zoster, HZ)是临床上常见病，多伴随剧烈疼痛症状，免疫力低下的老年病人多发,最常见的并发症是带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)，一定程度上影响了病人生活质量，因此预防PHN的发生也是HZ治疗目的之一[1]。传统的药物治疗带状疱疹虽然有效，但年龄超过70岁的病人中，PHN的发生率高达75%[2]，由于PHN的发生机制尚未完全阐明[3]，目前临床上缺少治疗PHN的特效疗法[4]，不能有效控制疼痛，严重影响病人生活质量，故寻找一种能显著降低PHN发生率的方法尤为重要。射频脉冲作为神经微创介入技术因可靠的消炎镇痛作用，广泛的运用于PHN的治疗[5]，但治疗HZ来预防PHN效果如何则尚无报道。我科在2011年3月至2015年3月期间，在常规药物治疗的基础上，采用胸背根神经节脉冲射频治疗，对预防PHN的发生取得了良好的疗效，报道如下：

方 法

1.一般资料

我科在2011年3月至2015年3月期间收治70岁以上胸神节段HZ病人57例，分为对照组和实验组，对照组（A组）25例单纯药物治疗，实验组（B组）32例接受药物联合背根神经节脉冲射频治疗。两组病人年龄、男女比例、病程时间、病损累及范围及受累节段见表1～3。病人入院后均采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和睡眠质量评分(quality of sleep, QS)进行评估。

纳入标准：病人由临床确诊为HZ且发病在3周以内者，病人及家属表示支持并签订协议书。PHN是HZ病人疱疹消退3月后疼痛持续存在病人[6]。

排除标准：患有恶性肿瘤，严重心肺功能障碍，及其他免疫性疾病史。

2.治疗方法

A组病人按疗程常规口服泛昔洛韦每次0.25 g，每日3次，连用7天；甲钴胺片 1次0.5 g，每日3次，连用30天 ，加巴喷丁胶囊，300 mg起服，逐日递增，至6日1 800 mg（每次600 mg，每日3次）。口服对乙酰氨基酚止痛，每次0.5 g，每日2次。B组病人治疗方法：在A组病人所用的药物治疗基础上，加以背根神经节脉冲射频治疗，具体操作如下：病人取俯卧位，胸下垫薄枕，CT定位，确定病损皮区对应胸椎节段和相邻上下节段，常规消毒、铺巾，脊中线旁开4～5 cm为进针点（进针点皮肤无疱疹及破损），CT引导下进针，针尖划过椎板外缘再进针2～3 cm出现相应节段神经刺激征即停止进针，CT扫描针尖位于相应椎间孔近中心处，回抽无血液及气体后，连接电极测试，以50 Hz、0.5 V以下诱发出对应脊神经支配区的电、麻刺痛感，0.2～0.3 ml碘海醇注入，可见造影剂沿神经根向椎间孔和硬膜外侧间隙扩散，进一步确认位置准确，开启脉冲射频模式2 Hz、20 ms、45 V、42℃、120 s的参数行背根节脉冲射频治疗。术毕拔针，穿刺部位无菌敷料贴覆盖3天。如有多节段病变，则按神经分布区域行对应背根节脉冲射频治疗。

3.观察指标

观察病人治疗前和治疗后1天、1周、1个月、3个月、6个月的VAS评分、QS评分、PHN的发生及其它并发症。

4.统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0统计分析软件进行，其中计量资料以均数±标准差(±SD)表示，两组间比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用卡方检验，以P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗后VAS评分、QS评分比治疗前均显著降低(P＜ 0.05)，且B组治疗后VAS评分、QS评分均比A组显著降低(P＜ 0.05, 见表4、5)，发生PHN例数：A组10例，其中病损1个节段者1例，病损2个节段者3例，病损3个节段者6例；B组3例，其中病损1个节段者无，病损2个节段者1例，病损3个节段者2例。B组比A组PHN发生率显著降低 (P＜ 0.05，见表6)。

表1 两组病人一般情况

表2 两组病人病损累及节段范围

表 3 两组病人受累节段分布情况

表4 两组病人治疗/手术前后VAS评分比较(x ±SD)

表5 两组病人治疗/手术前后QS评分比较(x ±SD)

表6 两组病人PHN发生情况

讨 论

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染后，病毒潜伏在脊髓后根感觉神经节内，由于某种因素作用，病毒激活引发带状疱疹。张美芳等研究发现HZ发病与病人机体免疫功能密切相关[7]，由于老年人功能性免疫机制下降，便成为HZ的易发人群。传统疗法应用抗病毒及对症治疗对预防PHN有一定的作用，但超过70岁的老年人仍有高达75%以上的发生率。故在HZ发病期间，如何预防PHN的发生，便成为治疗HZ的关键。王英等通过神经阻滞治疗老年带状疱疹疗效显著[8]，但缺乏该疗法对PHN影响的观察。

Sluijter于1997年首次提出脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)这一非神经毁损技术[9]。PRF是对射频热凝技术的一种改进，射频仪发出的脉冲频率为2 Hz，输出电压为45 V、频率为500 KHz的高频交流电。每次发出的射频电流持续20 ms，在神经周围形成较高的电压，随后间歇480 ms，使射频电流在神经组织附近产生的热量得以扩散，使得电极尖端温度不超过42℃，不会导致组织的变性，对感觉、运动神经没有损伤。

Perret等证实脉冲射频能缓解脊神经损伤引起的痛觉过敏[10]。治疗早期的止痛效果可能与射频电极作用部位的疼痛调节，内源性内啡肽释放有关，而后期的疼痛缓解为长时程基因表达的改变，使兴奋性感觉神经发生持久的变化。本次研究中，B组32例HZ病人通过脉冲射频治疗后各个时间观察点较A组VAS评分、QS评分均有显著差异，且病人发生PHN 例数也较A组显著降低。这与上诉研究的结果基本一致，可见脉冲射频治疗不但对HZ止痛效果也可预防PHN的发生。国内外文献报道HZ极大多数为单节段，由表6可见临床中发生PHN的病人多是多节段受累，且病损累及范围相关，累计范围越大，发生率越高，可见PHN的发生与其受累的节段数目呈正比。Sluijter推测脉冲射频的电场对免疫调节有一定的影响作用[11]。

综上所述，影响PHN发生的因素很多，其中年龄、病损累及范围、治疗方法等为主要因素。背根神经节PRF能有效缓解HZ的疼痛，且远期效果及预防PHN的发生作用显著。在影像、神经电刺激、造影的精确定位下，几乎没有并发症的发生，值得临床推广。另外，PRF对疱疹病毒是否具有直接的灭活作用，对受损神经细胞的修复是否具有积极的影响，及其预防PHN的机制，是否与改变免疫调节有关，仍有待于进一步研究。

[1]Kanazi GE, Johnson RW, Dworkin DRH. Treatment of Postherpetic Neuralgia An Update. Drugs, 2000, 59:1113 ～ 1126.

[2]Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and post herpetic neuralgia. BMT, 2003, 326:748 ～ 750.

[3]神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志, 2016, 22(3):161 ～ 167.

[4]Fett N. Gabapentin not shown to prevent postherpetic neuralgia. Arch dermatol, 2012, 148:400 ～ 401.

[5]袁燕, 申文, 刘功俭,等. 背根神经节脉冲射频联合药物治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效分析. 中国疼痛医学杂志, 2012, 18(8):473 ～ 475.

[6]王祥瑞. 带状疱疹后遗神经痛. 麻醉与监护论坛,2005(5):308 ～ 310.

[7]张美芳, 马静, 杨励, 等. 带状疱疹病人CD4+T淋巴细胞亚群的检测. 中国皮肤性病学杂志, 2009,23:205 ～ 206.

[8]王英, 时飞, 陈付强, 等. 神经阻滞治疗对老年带状疱疹预后及其免疫功能的影响. 中国疼痛医学杂志,2013, 8:498 ～ 500.

[9]Sluijter ME. Non-thermal radiofrequercy procedures in the treatment spinal pain. Pain in Europe;Barcelona:2ndAnnual Congress of the European federation of IASP Chapters,1997, 326.

[10]Perret DM, Kim DS. Application of pulsed radio frepuency currents to rat dorsal root ganglia modulates nerve injury-induced tactile allodynia. Amesth Analg, 2011,113:610 ～ 616.

[11]Sluijter ME, Teixeira A, Serra V,et al. Intra-articular application of pulsed ralio frequency for arthrogenic pain-report of six cases. Pain Pract, 2008, 8:57 ～ 61.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.017

△通讯作者 zhangying0415@126.com