经胸超声心动图在经尿道前列腺电切术中患者容量评估的应用

胡志强+李泉+胡千华+敖小华+付凯+曾伟平

【摘要】 目的：研究经胸超声心动图（TTE）在经尿道前列腺电切术（TURP）中患者容量评估的应用。方法：选择ASAⅠ～Ⅲ级前列腺肥大择期行经尿道前列腺电切术患者40例，年龄63～85岁，按照随机数字表法分为A、B两组，每组20例，均选择全身麻醉。入室后常规监测心电图（ECG）、有创动脉血压（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血气分析；维持麻醉深度，使血压维持基础血压的-20%～+20%内，心率55～100次/min，双频谱脑电图（BIS）值在40～60间。A组患者术中使用经胸超声心动图（TTE）间断观察每搏心输出量，计算心指数（CI），观察下腔静脉塌陷率（△IVC）来指导术中补液和血管活性药物的应用。记录两组患者的输晶体量（A），输胶体量（B），输血量（C），术中平均动脉压差值（D），术前与术后1 h血氧分压差（E），术中CVP最高值（F），术后1 h CVP值（G）和红细胞压积（H），术前与术毕气道峰压差值（I），并进行比较。结果：A组患者平均A、C、E、F、G、I均小于B组（P<0.05）；A组H大于B组（P<0.05）；两组平均B、D比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经胸超声心动图应用于前列腺电切术中患者容量评估，可指导术中补液和血管活性药物的应用，使容量监测更精确。

【关键词】 经胸超声心动图； 经尿道前列腺电切术； 容量评估

【Abstract】 Objective：To research the application of transthoracic echocardiography（TTE） in patients capacity evaluation during transurethral resection of prostate（TURP）.Method：Forty patients with ASAⅠ-Ⅲ prostatic hypertrophy that were scheduled for plasma cutting of prostate were randomly divided in group A and group B，20 case in each group，63-85 years old，with general anaesthesia，It should monitor electrocardiogram（ECG），invasive arterial blood pressure（IBP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），central venous pressure（CVP），end tidal carbon dioxide tension（PETCO2） and blood gas analysis after the patients were entered operation room.Maintenance with anesthesia could keep basal BP±20%，HR 50-100 beats per minute，and bispectral index（BIS） value between 40 and 60.The adhibition of cardiac output，cardiac index（CI） and the collapsible index of inferior vena cava（△IVC），which could guide intraoperative fluids and the using of vasoactive agent in group A who used TTE.Patients colloid（A），crystalline（B） and blood transfusion quantity（C），mean arterial pressure（D），Blood oxygen pressure differences between preoperative and postoperative after 1 h（E），the maximum of CVP during the procedure（F），CVP and hematokrit（HCT） date of postoperative after 1 h（H），airway peak-pressure differences between preoperative and postoperative（I） of two groups were observed and compared.Result：Compared with group B，group A had lower A，C，E，F，G and I（P<0.05）.B and D were similar between two groups（P>0.05）.Conclusion：The application of TTE can guide intraoperative fluids and vasoactive agent in patient's capacity evaluation during TURB.

【Key words】 Transthoracic echocardiography； Transurethral resection of the prostate； Capacity evaluation

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.003

經尿道前列腺电切术（TURP）患者具有高龄、基础疾病多、术中膀胱黏膜和静脉窦开放对冲洗用水的吸收、出血流入冲洗用水中、手术中出入量难以统计等特点。常规的血压、中心静脉压监测并不能完全反映心脏功能和循环系统容量。本研究通过应用经胸超声心动图（TTE）观察每搏心输出量计算心指数（CI），观察下腔静脉塌陷率（△IVC）来指导术中补液和血管活性药物的应用，取得良好效果，现报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅲ级行前列腺电切术患者40例，年龄63～85岁，体质量46～75 kg，其中术前贫血者3例，高血压病史者8例，呼吸系统疾病病史者7例，糖尿病病史者4例。所有患者经内科治疗后，红细胞压积>30%，血压低于140/90 mm Hg，无咳嗽、气促，动脉血血氧分压（PO2）>60 mm Hg，空腹血糖低于11.0 mmol/L，心功能Ⅰ～Ⅱ级，射血分数（EF）>55%。排除标准：（1）中度以上瓣膜狭窄及关闭不全者；（2）房颤；（3）术前TTE检查左心室收缩、舒张功能不全者，局部心室壁运动异常者；（4）肺动脉中度以上升高者；（5）心包积液者；（6）门脉高压者。本研究经过医院伦理委员会批准，所有检查获得患者或家属同意并签署了知情同意书后实施。采用双盲法将40例患者按照随机数字表法分为A组和B组，每组20例。两组患者手术时间、年龄、身高、体质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 A组患者术中除常规监测外，另使用经胸超声心动图间断观察每搏心输出量计算心指数（CI）及下腔静脉塌陷率（△IVC）来指导术中补液和血管活性药物的应用；B组为对照组。患者常规选择全身麻醉，入室后监测心电图（ECG）、桡动脉有创动脉血压（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP），呼气末二氧化碳分压（PETCO2），麻醉诱导前血气分析；麻醉诱导采用咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚或依托咪脂、罗库溴胺或顺式阿曲库胺；麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库胺持续泵注，七氟醚持续吸入；维持麻醉深度，使血压维持基础血压的-20%～+20%以内，心率55～100次/min，双频谱脑电图（BIS）值在40～60，PETCO2在35～45 mm Hg。术中间断血气分析，调整pH值、电解质在正常水平，红细胞压积<25%输悬浮红细胞。

1.3 经胸超声心动图术中容量评估 （1）CI：使用便携式超声系统（GE 美国）经胸超声取心尖四腔切面，测量左室舒张末面积（LVEDA）和左室收缩末面积（LVSDA），超声仪自动计算相应容积，每搏量（SV）=LVEDV-LVSDV；或者取左室长轴切面，采用血流多普勒模式可获得左室流出道或主动脉的血流频谱，手动测量频谱的速度-时间积分值（VTI），血流速测量处的管道内径（D），SV的计算：SV=VTI×π（D/2）2，SV乘以心率获得心输出量（CO）。利用公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529，计算CI；CI大于2.8 L/（min·m2）减慢输液，小于2.2 L/（min·m2）加快输液[1]。（2）△IVC：经胸超声心动图测量剑突下下腔静脉长轴切面，选取距下腔静脉与肝上静脉汇合前2 cm测量下腔静脉管径，M型超声测定下腔静脉呼气末和吸气末内径，下腔静脉（IVC）内径随呼吸的变化率认为预测容量的良好指标[2-3]，成人机械通气下IVC随呼吸变化率预测容量反应性界值为12%～18%[4-7]，目前认为△IVC[△IVC=（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp×100%]大于18%则表明患者存在容量不足。TTE各项参数均测量3个心动周期或呼吸周期取其平均值。

1.4 观察指标 记录两组患者的手术时间，输晶体量（A）、胶体量（B）、输血量（C）、术中平均动脉压差值（D）、术前与术后1 h血氧分压差（E）（停鼻导管吸氧10 h后采血）、术中CVP最高值（F）、术后1 h CVP值（G）、术后1 h红细胞压积（H）、术前与术毕气道峰压差值（I）。

1.5 TTE观察统计时间点 取麻醉诱导后手术前、手术开始后30 min、手术开始后60 min、术毕即刻四个时间点观察，取观察组20例患者平均数据。

1.6 統计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者平均A、C、E、F、G、I均小于B组（P<0.05）； A组H大于B组（P<0.05）；两组B、D比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。A组去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、盐酸麻黄碱等血管活性药物使用量均大于B组（P<0.05），见表3。TTE观察统计数据，见表4。

3 讨论

可视化麻醉近年来方兴末艾，是未来麻醉的发展方向，超声引导下的神经阻滞、血管穿剌在各级医院广泛开展，其可视、安全、效果好的优势与传统方法相比不可同语。经食道超声心动图（TEE）在心脏手术中心广泛应用，可即时评估心脏功能和手术效果，但在其他非心脏手术中较少应用。经胸心脏超声是目前临床最常用的集心脏结构、功能评估于一身的影像学评估技术。2014年美国心脏超声协会发布了国际床旁急诊心脏超声（focused cardiac ultrasound，FOCUS）专家共识，该共识指出FOCUS不完全遵循传统深入的超声心动图标，旨在应用部分超声技术快速诊断危重病，明确病因并指导临床决策[8]。TTE具有以下优势：（1）直观，可直视观察心脏收缩、舒张功能，心脏壁、腔、瓣、流等情况；（2）无创，直接动脉压、中心静脉压测定是一种有创操作，破坏血管系统的完整性，有潜在感染和栓塞的风险；（3）节约医疗资源和费用，减少一次性物品的使用；（4）对心脏解剖和功能的双重评价；（5）实时动态观察各种病理参数。（6）对容量与心肌收缩力的评价更直观和敏感。因其无创、直观、真实地反映心脏收缩舒张功能、血流、血容量等，可帮助医生调整血管活性药物及容量治疗策略。

传统的前负荷评估指标，如中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的压力，是衡量右心对排出的回心血量能力的指标。中心静脉压监测，可以间接监测前负荷状态并指导补液，也有助于了解机体对补液治疗的反应性。Frank-Starling曲线代表心室前负荷和每搏量的非线性关系，反映心室对容量负荷的不同应答机制。若心室处于曲线前段，即陡峭的上升支，两者接近线性关系，每搏量主要受前负荷的影响。若心室处于曲线后段的平直部分，前负荷的增加将不能有效地增加每搏量。单一的静态指标仅能反映当前的前负荷或容量状态，并不能区分患者心功能处于Frank-Starling曲线的上升支还是平台支。近年有较多研究表明，受多种因素的影响，中心静脉压监测与心脏前负荷的相关性不够确切[9-13]。动脉血压是测定血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，其数值主要取决于心输出量和外周阻力。凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素都能影响动脉血压，不能直观反应心脏功能和容量状态。endprint

應用TTE进行容量评估，目前比较常用的超声参数包括左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、左室流出道速度时间积分随呼吸变化、被动抬腿实验时左室流出道速度时间积分变化、外周动脉最大速度等。因其对容量和容量反应性评估有明显优势，在一些医疗中心的重症监护病房开始使用，结果表明TTE为重症患者调整活性药物及容量治疗策略提供直接证据[14-17]。TTE应用于重症患儿容量反应性评估，减少儿童患者因液体超负荷输注而死亡的风险[18]。课题组选择心指数（CI）和下腔静脉塌陷率指数（△IVC）用于指导术中输液和血管活性药物的应用，其优势在于数据较容易采集，误差较小，符合老年人生理特点，且能较真实反应即时心脏功能和容量状态。

TURP用于治疗老年男性因良性前列腺肥大（BPH）所致的尿路梗阻，该类患者具有年龄大、基础疾病多、心肺功能有一定程度受损等特点，术中易出现低温、贫血、水电解质紊乱、重要脏器急性功能障碍等[19]，传统的出入量统计方法在该类手术中不适用[20]。笔者在术中应用TTE间断观察发现，如无明显手术出血，在控制输液速度8～10 mL/（kg·h）下，手术开始后30 min左右，其心指数开始升高，下腔静脉塌陷指数变小，至60 min左右时达到正常值高限，此时需限制输液或适当利尿；如由于麻醉等原因血压偏低，应给予血管活性药物而不是加快补液，观察组血管活性药物较对照组用量大；术后1 h动脉血氧分压对照组较观察组低，可能与对照组容量负荷大造成肺毛细血管静水压增高、肺间质氧弥散减慢有关；对照组术毕气道压力升高较观察组明显，是肺顺应性下降所致；对照组术后1 h红细胞压积低与血液稀释有直接关系。

TTE作为一种无创、快速、可视的技术，在老年患者容量评估中具有极重要的应用价值，特别适用于TURP等出入量无法精确统计的泌尿系腔镜手术，与传统监测相比有较大优势[21]，是保障围术期患者安全的先进方法，值得临床推广应用。

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