全腹腔镜下直肠癌根治术和开放手术治疗直肠癌的效果及安全性

陈波+黎信金+伍斯贤+欧阳红飞

【摘要】 目的：研究全腹腔镜下直肠癌根治术和开放手术治疗直肠癌的效果及安全性。方法：将2013年1月-2016年12月在本院接受治疗的120例直肠癌患者按照手术方式分为两组，60例患者采用开放直肠癌根治术治疗（对照组），60例给予全腹腔镜下直肠癌根治术治疗（观察组），对比两组治疗效果与安全性。结果：观察组手术时间显著高于对照组（P<0.05），观察组肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、进食流质时间、留置尿管时间、术后住院时间均显著短于对照组（P<0.05）。观察组术中出血量、切口疼痛指数、切口總长度均显著少于对照组（P<0.05）。观察组切口感染、肠梗阻发生率均显著低于对照组（P<0.05）。观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者1、3年复发率均略低于对照组（P>0.05），观察组患者1、3年生存率均略高于对照组（P>0.05）。结论：在直肠癌治疗中，腹腔镜下直肠癌根治术较开放手术而言，手术创伤小，术中出血量少，恢复时间短，术后并发症少，具有较好的疗效及安全性，值得在临床上推广使用。

【关键词】 全腹腔镜下直肠癌根治术； 开放手术； 直肠癌； 安全性

【Abstract】 Objective：To research the efficacy and safety of total laparoscopic radical resection of rectal cancer and open surgery for rectal cancer.Method：A total of 120 patients with rectal cancer who treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were divided into two groups according to the operation mode，60 patients were treated with open surgery for rectal cancer（the control group），and 60 cases were treated with total laparoscopic radical resection of rectal cancer（the observation group）.The therapeutic effect and safety of two groups were compared.Result：The operation time of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），intestinal peristalsis recovery time，anal exhaust time，eating liquid time，indwelling catheter time，postoperative hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The amount of bleeding，the pain index and the total length of incision of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0.05）.The incidence of incision infection and intestinal obstruction in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The recurrence rate at 1 and 3 years of the observation group were slightly lower than those of the control group （P>0.05）.The 1 and 3 years rate at survival of the observation group were slightly higher than those of the control group（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of rectal cancer，laparoscopic radical resection of rectal cancer compared with open surgery，minimally invasive surgery，intraoperative blood loss，recovery time is short.The postoperative complications are less，it has better efficacy and safety，and it is worthy to be popularized in clinic.

【Key words】 Total laparoscopic radical resection of rectal cancer； Open surgery； Rectal cancer； Safetyendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.012

直肠癌是一种恶性肿瘤，其形成机制为直肠细胞发生的恶性增生[1]。研究报道结果表明，直肠癌的发病率已成为癌症发病率排名的前三名，并在短时间内直肠癌的发病率可能超过前两个[2]。早期直肠癌患者发病隐匿，没有明显的临床症状，但如果治疗不及时，就会给患者造成严重影响，甚至危及生命安全[3]。故选择正确有效的治疗措施是非常重要的。手术治疗是早期直肠癌患者临床治疗的主要方式。目前治疗的手术方式主要有传统开放直肠癌根治術和新兴的全腹腔镜下直肠癌根治术[4]。研究表明，全腹腔镜下直肠癌根治术较传统开放直肠癌根治术而言，对患者造成的创伤小，术后并发症少，术后恢复快，目前已在临床中广泛应用[5]。为探讨全腹腔镜下直肠癌根治术和传统开放直肠癌根治术两种治疗方式的治疗效果及安全性，将本院收治的直肠癌患者予以两种治疗方式的情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2016年12月在本院接受治疗的经病理证实的120例直肠癌患者作为本次研究对象，所有患者均签署知情同意书。按照手术方式分为观察组（60例）和对照组（60例）。对照组男35例，女25例；年龄30～72岁，平均（51.4±4.9）岁。肿瘤与肛门的距离6～14 cm，平均（8.9±1.6）cm，肿瘤最大径（2.68±0.16）cm。低分化腺癌10例，中分化腺癌30例，高分化腺癌20例。TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲ期24例。肿瘤部位：上段12例，中段29例，下段19例。观察组男32例，女28例；年龄31～74岁，平均（52.6±5.5）岁。肿瘤与肛门的距离7～13 cm，平均（8.8±1.4）cm，肿瘤最大径（2.71±0.13）cm。低分化腺癌11例，中分化腺癌31例，高分化腺癌18例。TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期24例。肿瘤部位：上段13例，中段27例，下段20例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者予禁食6 h以上，进行常规术前准备，气管插管下予以全身麻醉。观察组患者给予全腹腔镜下直肠癌根治术治疗。患者取头低足高截石位，于脐环上缘行纵向弧形切口，建立人工气腹后令压力保持在12～15 mm Hg。在腹部置入腹腔镜，观察肿瘤位置及肿瘤周围组织情况。于腹直肌两外侧缘行弧形切口，置入操作器械，整个手术过程遵循全直肠系膜切除原则，用超声刀将左侧结肠腹膜切断，根部离断肠系膜下动脉，沿胰腺下缘离断肠系膜下静脉。在腹腔镜引导下，逐层缓慢分离直肠系膜的脏、壁两层，将直肠游离后，根据肿瘤与肛门的距离，划定直肠远端预切缘。肿瘤与肛门的距离>8 cm，其远端切缘距瘤体远端4～5 cm，肿瘤与肛门的距离为4～8 cm，其远端切缘距瘤体远端2～3 cm。远侧肠道予以灭菌蒸馏水进行清洁，用腹腔内线型切割吻合器离断肠腔，待髂棘穿刺孔切口扩大后，将保护套置入，于乙状结肠区域距肿瘤8～10 cm处离断肠管，将瘤体通过保护套取出。将肿瘤周围区域的淋巴结彻底清除。通过穿刺孔置入吻合器，收紧荷包，重建气腹，进行结肠-肛管吻合，放置引流管于吻合切口处，手术结束[6]。对照组患者采用开放直肠癌根治术治疗。于左侧腹直肌外侧或腹部正中行切口，手术操作程序与观察组一致，术中将肿瘤周围区域的淋巴结彻底清除[7-8]。

1.3 观察指标 （1）统计并对比两组手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、进食流质时间、留置尿管时间、术后住院时间、切口疼痛指数、切口总长度。（2）观察两组主要并发症（切口感染、肠梗阻、吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘘、腹腔出血及皮下气肿）发生情况，对比两组并发症发生率。（3）记录随访1、3年时两组患者复发、生存情况，对比两组复发率及生存率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较 观察组手术时间显著高于对照组（P<0.05），观察组肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、进食流质时间、留置尿管时间、术后住院时间显著短于对照组（P<0.05）。观察组术中出血量、切口疼痛指数、切口总长度均显著少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘘、腹腔出血及皮下气肿发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后总并发症发生率为8.33%，显著低于对照组的28.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染发生率为0，显著低于对照组的6.67%，观察组肠梗阻发生率为0，显著低于对照组的8.33%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组复发率、生存率比较 观察组1、3年复发率均略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组1、3年生存率均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

直肠癌有极高的死亡率，晚期直肠癌可能引起器官癌细胞转移，进而对机体功能造成严重影响[9]。目前人们的生活习惯和饮食习惯大多不健康，摄入了大量的蛋白质和脂肪，而粗纤维成分的摄入逐渐减少，导致引发直肠癌[10]。在临床中，治疗直肠癌的主要方式为手术治疗。随着医疗技术的发展，采用腹腔镜进行直肠癌手术逐渐在临床中广泛应用。直肠癌患者在淋巴结转移前进行腹腔镜下直肠癌根治术可降低患者死亡率，提高远期生存率。腹腔镜的结构末端是镜头，在手术中应用时，有更加清晰的手术视野，可以从各个角度观察内部情况，通过清晰的视野，有利于进行精准的操作。随着微创技术的发展，外科手术逐渐向微创治疗发展，吻合器、超声刀等先进的医疗器械逐渐应用在直肠癌手术治疗中，微创手术术中对患者的创伤小，术中视野清晰，操作更加精准，避免损伤到周围组织的神经和血管，有助于预防术后出现并发症[11]。endprint

研究表明，腹腔镜下直肠癌根治术在直肠癌患者治疗中具有较大的优势，在腹腔镜引导下，创伤小，手术中对盆、腹腔脏器干扰较小，同时手术中应用超声刀，术中出血量少，患者术后疼痛程度和恢复速度较开放手术有很大的提高，腹腔镜的视野更加清晰广阔[12]，能够发现开放手术中没有观测到的细小病灶，因此可以更加彻底的清除病灶，有利于提高手术效果。目前腹腔镜下直肠癌根治术逐渐成为直肠癌患者治疗的首选方式。腹腔镜下直肠癌根治术较开放手术有以下几点优势：（1）术中创伤小，不会直接暴露重要的器官，降低术后感染；（2）腹腔镜引导下，手术视野更加清晰广阔，因此手术操作更加精准，对脏器的干扰小；（3）术中应用超声刀，减少了术中出血量，术后患者疼痛较轻，利于术后恢复[13]。

在本次研究中，观察组手术时间显著高于对照组（P<0.05），观察组肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、进食流质时间、留置尿管时间、术后住院时间均显著短于对照组（P<0.05）。观察组术中出血量、切口疼痛指数、切口总长度均显著少于对照组（P<0.05）。可能是因为手术中腹腔镜提供的手术视野更加清晰，可以将手术视野中特定的组织和器官在屏幕上清晰呈现，有利于精准的将血管和神经分离，同时手术中应用超声刀，使止血更加彻底，血管切割闭合器使血管结扎准确，可有效防止血管及伤口出血，减少了术中出血量。腹腔镜下直肠癌根治术对患者造成的创伤小，术后患者疼痛较轻，利于术后恢复，缩短患者下床活动时间及肠蠕动恢复时间。而腹腔镜下直肠癌根治术操作复杂，要求精细，所以手术时间相对而言较长[14]。

肿瘤的根治性需要彻底清除区域淋巴结。直肠癌的第三个淋巴结是主淋巴结，在手术治疗中，需要将主淋巴结彻底清除[15]。在本次研究中，两组清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明，腹腔镜下直肠癌根治术与传统的开放手术一样，可准确地将原发肿瘤解剖性切除，同时也可精准地清除区域淋巴结。本研究中，观察组清扫淋巴结数目略高于对照组（P>0.05），结果可见，腹腔镜下直肠癌根治术可更充分、更完整的清除直肠区域淋巴结。

在本次研究中，观察组吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘘、腹腔出血及皮下气肿发生率低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后总并发症发生率为8.33%，显著低于对照组的28.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染发生率为0，显著低于对照组的6.67%，观察组患者肠梗阻发生率为0，显著低于对照组的8.33%，差异均有统计学意义（P<0.05）。开放手术中，肠道受到影响促使中性粒细胞和巨噬细胞激活，导致大量炎性介质释放。抑制了肠道蠕动和平滑肌的收缩，致少数患者术后出现肠梗阻症状[16]。而腹腔镜下直肠癌根治术在进行中，对肠道的干扰较轻，减少了肠道的炎性反应，并且患者术后可以早日下床活动，加速胃肠道功能尽快恢复，故肠梗阻发生率较低。腹腔镜下直肠癌根治术术中创伤小，术后愈合快，故切口感染发生率较开放手术低[17-18]。

本研究中，观察组1、3年复发率均略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组1、3年生存率均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。以上结果表明，腹腔镜下直肠癌根治术可以达到与传统开放手术远期类似的疗效，甚至一些研究表明，腹腔镜下直肠癌根治术可提高患者的长期生存率[19-21]。

综上所述，在直腸癌治疗中，腹腔镜下直肠癌根治术较开放手术而言，手术创伤小，术中出血量少，恢复时间短，术后并发症少，具有较好的疗效及安全性，值得在临床上推广使用。

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