急诊手术患者围术期临床用血客观指标对比及变化趋势分析

蔡林原，史文艳，佘廷志，刘德行，朱昭琼

(1.遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099；2.安岳县人民医院 麻醉科，四川 安岳 642350;3.遵义医学院 麻醉学系，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

急诊手术患者围术期临床用血客观指标对比及变化趋势分析

蔡林原1,2，史文艳3，佘廷志3，刘德行3，朱昭琼3

(1.遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099；2.安岳县人民医院 麻醉科，四川 安岳 642350;3.遵义医学院 麻醉学系，贵州 遵义 563099)

目的对比分析急诊手术患者围术期临床用血客观指标及变化趋势，为完善和改进血液保护体系提供循证医学理论支持。方法按三个时间段即2013年1～12月(T1)、 2014年1～12月(T2)和2015年1～12月(T3)回顾统计2013年1月至2015年12月我院急诊手术患者各血液成分使用情况和临床输血信息基础数据，使用“麦迪斯顿手术麻醉信息化管理系统”对相关数据进行整合并对比分析其变化趋势。结果与T1比较，T2、T3的红细胞输血率、血浆输注率明显降低(Plt;0.05)，T3的自体血输注率明显升高(Plt;0.05)；与T2比较，T3的红细胞输血率、血浆输注率明显降低(Plt;0.05)；各期急诊手术输血患者各血液成分人均用量组间比较无统计学差异。结论红细胞、血浆输注率逐年下降；术中自体血回收率逐年上升；红细胞、血浆人均输注量无明显变化。

急诊手术；围术期；输注率；输注量；输血管理

急诊手术患者相比择期手术患者而言，往往病情紧急多变且常并发多系统病变，而输血是急重症患者积极有效的干预措施之一，也是挽救患者生命的重要举措[1]。随着对输血风险认识的深入，以及血液需求形势的日益严峻和输血治疗费用的逐步增加，加强合理用血管理控制迫在眉睫[2]。本研究试图通过麦迪斯顿手术麻醉信息系统对急诊手术患者用血特点以及未来变化趋势进行分析，为今后进一步加强急诊手术患者合理用血的管理工作与完善和改进血液保护体系提供循证医学理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，纳入遵义医学院附属医院2013年1月至2015年12月以来所有急诊手术患者共16 232例，其中输血患者538例，男328例，女210例，年龄2 d～87岁，根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准为Ⅰ-Ⅳ级，病例来源于妇产、普外、神外、骨科、胸外、急诊科。

1.2 方法

1.2.1 患者一般情况及用血评价客观考核指标数据均采用 “麦迪斯顿手术麻醉信息化管理系统”统计，同一住院号作为1例输血患者，各血液成分种类按照红细胞、血浆和自体血分类汇总统计，血液成分单位计算以200 mL全血制备的红细胞为1 U，100 mL血浆为1 U，100 mL自体血为1 U。

1.2.2 用血评价客观考核指标包括：①急诊手术输血患者一般情况比较；②红细胞、血浆、自体血输注率：(红细胞、血浆、自体血输注总人数÷同期急诊手术患者总人数)×100%；③红细胞、血浆、自体血人均输注量：(红细胞、血浆、自体血输注总量÷同期相应血液成分输注总人数)。

1.2.3 统计时间：分为3个时期：①T1：2013年1～12月；②T2：2014年1～12月；③T3：2015年1～12月。观察指标：①红细胞、血浆及自体血输注率；②红细胞、血浆及自体血输注量。

2 结果

2.1 一般情况 急诊手术输血患者性别构成、年龄、体重差异无统计学意义(见表1)。

表1急诊手术输血患者一般情况比较(n=538)

患者情况T1T2T3急诊手术输血患者(例)253182103男/女(例)164/89102/8062/41年龄(岁)44.3±26.242.5±22.540.2±20.6体重(kg)58.6±8.960.2±10.162.2±9.5

组间比较，差异无统计学意义。

2.2 急诊手术患者血液成分输注率比较 与T1比较，T2、T3的红细胞输注率、血浆输注率明显降低(Plt;0.05)，T3的自体血输注率明显升高(Plt;0.05)；与T2比较，T3的红细胞输注率、血浆输注率明显降低(Plt;0.05，见表2)。

表2急诊手术输血患者血液成分输注率比较(n=16 232)

项目T1T2T3急诊手术患者(例)523554305567红细胞输注率(%)4.8(253)3.4(182)a1.9(103)ab血浆输注率(%)4.2(220)2.8(151)a1.7(96)ab自体血输注率(%)0.9(48) 1.2(65) 1.5(82)a

与T1相比，aPlt;0.05，与T2相比，bPlt;0.05。

2.3 各期急诊手术输血患者各血液成分人均用量组间比较无统计学差异(见表3)。

血液成分T1T2T3红细胞5.57±1.474.57±1.375.84±1.98血浆4.90±1.904.72±0.685.73±1.99自体血8.63±3.018.94±5.0210.50±3.24

组间比较无统计学差异。

3 讨论

在当前临床用血持续紧张的形势之下，医疗机构通过横向与纵向临床用血信息的对比与分析，对了解目前围手术期输血现状尤其重要，也为临床用血质量管理评价提供了依据[3]。麻醉医生应当在围术期血液保护方面发挥重要作用，首先应该熟悉和掌握同种异体输血的优缺点，其次充分认识同种异体输血可能带来的问题，并采取措施改进输血管理工作[4]。我院麻醉科目前已通过开展术前血液稀释、术前自身储血、自体血回收、术中控制性降压、降温等技术减少患者的术中出血量[5]，还积极参与了以四川大学华西医院刘进教授为主导的以改善临床输血决策为目的的全国多中心POTTS研究课题[6]，创新性的使用输血评分指导临床输血量，寻求最佳围术期个体化输血策略[7]。

从对我院近3年急诊手术患者临床用血情况客观分析显示,在手术量逐年增加的形势下，红细胞、血浆输注率逐年降低，节约了宝贵的血液资源，尤其T3时间段总体输血率下降，说明我院开展围术期血液保护工作以来，输血的理论与技术有了长足的发展和进步，越来越多的麻醉医生在决策是否启动输血时更加慎重，减少了输血人次及输血量。遗憾的是红细胞、血浆的人均用量无明显改善，说明我院急诊手术用血仍然存在不足，今后对患者输血目标值的把握应该更加谨慎，应该针对每一个可能输血患者制定个体化输血计划以降低输血量。输血的根本目的是增加Hb浓度、提高血液携氧能量，Hb值的安全范围与呼吸功能、心功能、全身耗氧量相关，因此只要能够维持组织供氧/耗氧平衡的最佳Hb值水平已经达到，就不需要给予不必要的RBC输注。有些医师相对保守，当患者的Hb值小于70 g/L 后才给予输血，而有些医师则更加强调输血，积极维持患者的Hb值高于70 g/L，因而对于红细胞输注的最优Hb值还存在广泛的争议，建议应该严格按照《临床输血技术规范》的输血指征：Hb小于70g/L考虑输血，大于100 g/L不输血的原则[8]，制定个体化输血策略，避免一切不必要的输血。

近年来由于我院积极推动术中自体血回收，自体血的输注率、输注量明显升高，尤其以妇科、胸外科和急诊科术中自体血回收最多，因为其手术特点多为腹腔内出血，血液污染少，回收成功率高。我院对预计凶险性前置胎盘出血的患者也进行了产科自体血回收的研究，并且成功挽救了患者的生命。以往我们认为羊水污染也是血液回输的禁忌症，但是随着国内外有关羊水栓塞和剖宫产血液回输的研究进展，现在羊水污染已经不是血液回输的禁忌症，英国和澳大利亚等国家已经将剖宫产作为血液回输的适应症[9]。输血是对急诊失血患者的主要治疗方法，但并非越多越好，不必要的输血不但没有益处，反而是导致术后预后不良的独立危险因素[10]，因为输血与潜在的致命性非感染性风险相关，比如溶血反应，输血相关急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)，输血相关性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease， TA-GVHD)[11]，此外，异体输血可产生吞噬作用和趋化作用，从而抑制患者的免疫功能，改变患者的免疫状态，使患者容易受感染，甚至可能会导致严重脓毒血症等[12-13]。术中自体血回收不仅有效缓解了血液资源的供应不足，还避免了血液传播疾病与输血相关并发症的发生，同时也降低了患者的经济负担，今后将进一步提高术中自体血回收在急诊手术中的应用比例。

总之，在围术期输血管理的发展过程中，仍存在许多有待优化的环节和工作[14]。首先依靠“麦迪斯顿手术麻醉信息化管理系统”对临床输血信息基础数据持续监控与分析；其次，基于全国多中心POTTS研究的基础上制定个体化输血方案，逐渐由粗放的限制性输血向个体化输血转化[15]；最后，我们应该转变观念，围术期输血管理不仅是麻醉科的事，更是全院的事，应该进行围术期输血管理的跨学科合作，进一步严格输血理论学习与技术培训，减少血液资源的滥用，促进急诊手术患者总体医疗质量改善[16]。

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[收稿2017-05-31;修回2017-07-23]

(编辑：王福军)

临床经验交流

Comparisonandanalysisoftheobjectiveindicatorsandchangingtrendforperioperativeclinicalbloodtransfusioninpatientswithemergencyoperation

CaiLinyuan1,2,ShiWenyan1,SheTingzhi3，LiuDexing1,ZhuZhaoqiong1

(1.School of Graduate,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Department of Anesthesiology,The People’s Hospital of Anyue,Anyue Sichuan 642350,China；3.Department of Anesthesiology, Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo compare and analyze the objective indicators and changing trend for perioperative clinical blood transfusion in patients with emergency operation and further provide evidence-based theoretical support for the improvement of blood protection system.MethodsA retrospective review for the usage of blood components and clinical basic data of blood transfusion in patients with emergency operation from January,2013 to December,2015 had been done with the MEDICALSYSTEM informationization management system of anesthesia (T1:2013.1～12; T2:2014.1～12; T3:2015.1～12).ResultsCompared with T1,Rates of red blood cell transfusion and plasma transfusion in T2 and T3 were obviously reduced(Plt;0.05),while the rate of autologous blood transfusion in T3 was significantly increased(Plt;0.05).There was no statistical difference among the per capita dosage of the blood components in the patients with emergency surgery.ConclusionRates of red blood cell transfusion and plasma transfusion exhibits a downward trend and intraoperative autologous blood transfusion rate shows a upward trend,whereas red blood cell and plasma per capita transfusion has no significant changes.

emergency operation; perioperative; transfusion rate; transfusion amount; blood transfusion management

贵州省社会发展公关项目(NO：黔科合SY字[2015]3051)；遵义市科技计划项目(NO：遵市科合社字[201475 ] ；遵市科合社字[201444])；遵义市15851人才项目(NO：FZLI 20140510)。

朱昭琼，女，博士，教授，硕士生导师，研究方向：血液保护，E-mail:1025994862@qq.com。

R457.1

B

1000-2715(2017)05-0545-03