培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效的Meta分析*

王益斐 郦 岳 周 杨 马黄钢 李国法

（浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800）

培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效的Meta分析*

王益斐△郦 岳 周 杨 马黄钢 李国法

（浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800）

目的系统评价培土生金法在治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的临床疗效。方法通过计算机检索数据库Pubmed、Embase、The Cochrane library、中国知网和万方数据库，检索年限为2008年 1月至2016年12月，同时查阅会议摘要和相关网站，按纳入与排除标准筛选文献，并根据改良Jadad量表评价文献质量并提取资料，运用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入14篇文献，其中英文2篇，共包含1049例患者。Meta分析的结果显示，培土生金法治疗可以明显提高COPD患者的总有效率［优势比（OR）=5.15，95%可信区间（95%CI）（3.08，8.61），P<0.00001］、增加白蛋白（ALB）水平［SMD=0.57，95%CI（0.36，0.77），P<0.00001］、前白蛋白（PALB）［SMD=0.70，95%CI（0.45，0.94），P<0.00001］、生存质量评分［SMD=-0.64，95%CI（-0.90，-0.39），P<0.00001］、并能明显改善肺功能的部分指标。各指标的漏斗图显示各研究没有发表偏倚。结论培土生金法治疗可明显提高COPD（肺脾气虚证）患者的疗效、营养状况、生存质量及肺功能。纳入文献数量偏少，有些文献质量偏低，仍需要更多更好的随机、双盲、对照试验予以证实。

培土生金 慢性阻塞性肺疾病 Meta分析 随机对照试验

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有病情缠绵、迁延难愈、高致病率、高死亡率的特点［1-2］。目前COPD的西医治疗主要有支气管舒张药物、祛痰药、吸入性糖皮质激素等，在急性期疗效尚可，但远期疗效欠显著。近年来中医药在治疗COPD中取得了较大进展，中医认为COPD多为本虚标实之证，早期病位在肺，之后传之脾脏，且中焦脾土的病变是此病传变或恶化的关键。陈士铎《石室秘录》所云“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”［3］。临床所见脾肺两虚，以培土生金法治之。但是，此类研究普遍存在研究样本量偏少，医学证据不足的问题。本研究就培土生金法对提高COPD患者的临床疗效，改善其营养、生存质量、肺功能等指标进行Meta分析，为培土生金法治疗COPD的临床推广提供更加有力的证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

主要检索的数据库有 Pubmed、Embase、The Cochrane library、中国知网和万方数据库，检索年限为2008年1月至2016年12月，同时查阅会议摘要和相关网站。英文主题词检索词包括：“strengthening earth to generate metal” “reinforcing earth to generate metal”“strengthening metal by way of reinforcing earth”“ridging raw gold”“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”；中文主题词检索词包括 “培土生金”“健脾益肺”“补脾益肺”“肺脾气虚”“慢性阻塞性肺疾病”。

1.2 选择标准

纳入标准：研究类型为随机对照研究；研究对象符合西医诊断标准［4］及中医肺脾气虚证［5］；治疗组为培土生金法+西医常规治疗，对照组为单纯西医常规治疗（包括安慰剂治疗）。排除标准：动物实验、综述、医案分析、个案报道者；无法获取全文的文献者；非随机对照研究者；文献资料不完整或重复发表的文献。

1.3 疗效标准

主要指标：总有效率、营养指标。COPD生存质量评分包含：慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）、圣-乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）、成人COPD生存质量量表（COPD-QOL）。肺功能包含：用力肺活量（FVC），1秒钟用力呼气量（FEV1），FEV1／FVC，FEV1%，最大通气量（MVV）。

1.4 质量评估与数据提取

由2名研究员按检索策略分别独立筛选文献，当有分歧时，由第三者协商解决。采用Cochrane协作网的偏倚风险评估工具进行评估［6］。根据关键词初筛文献，通过阅读摘要和全文查找初筛纳入的文献。资料提取内容包括作者、研究设计情况（随机方法、分配隐藏、盲法、失访，安全性评价）、研究对象基线特征、结局指标、组间可比性等。

1.5 统计学处理

采用RevMan5.3软件对所收集的数据进行Meta分析。其中二分类变量采用优势比（OR）表示，连续性变量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）表示，并均以95% 的置信区间（CI）表示。采用χ2检验分析统计学异质性，当各研究间异质性统计学结果P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析。当各研究间异质性统计学结果P<0.1、I2>50%，采用随机效应模型进行分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若异质性过大则采用描述性分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

原始文献筛选流程见图1。对初筛的1565篇文献和103篇硕博士论文。运用Endnote软件剔除重复文献后，纳入875篇。排除COPD无关的文献，初步获得70篇。根据纳入、排除标准严格评价，最终纳入14篇，其中英文文献2篇，共包含1049例COPD患者。所有试验均在国内完成，均明确了纳入、排除标准；有2篇文献采用盲法和分配隐藏，其余均未提及是否采用盲法，未说明分配隐藏。根据Cochrane协作网对文献进行评价，对C级高度偏倚的文献予以剔除。表1为纳入研究的14篇文献资料基线特征和文献质量评价。

图1 原始文献筛选流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率 见图2。6篇文献共计491例患者提及有效率，各研究之间无异质性，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示，培土生金治疗组可以提高COPD 患者的治疗效率 （OR=5.15，95%CI=3.08～8.61，P<0.00001）。

图2 两组患者疗效评估的Meta分析结果

2.2.2 白蛋白（ALB） 见图3。6篇文献共计370例患者提及ALB，各研究之间无异质性，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示，培土生金治疗组可以增加 COPD 患者的 ALB值 （SMD=0.57，95%CI=0.36～0.77，P<0.00001）。

2.2.3 前白蛋白（PALB） 见图4。4篇文献共计276例患者提及PALB，各研究之间异质性低，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示，培土生金治疗组可以增加COPD患者的 PALB值 （SMD=0.70，95%CI=0.45～0.94，P<0.00001）。

表1 纳入研究的14篇文献资料基本特征

图3 两组患者ALB的Meta分析结果

图4 两组患者PALB的Meta分析结果

2.2.4 COPD生存质量评分 见图5。6篇文献共计440例患者提及COPD生存质量评分，各研究之间异质性偏高，故采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示，培土生金治疗组可以降低COPD患者的生存质量评分（SMD=-0.64，95%CI=-0.90～-0.39，P<0.00001）。

图5 两组患者生存质量评分的Meta分析结果

2.2.5 呼吸功能改善情况 见表2。9篇文献分别对治疗前后肺功能相关指标进行统计学分析。其中7篇文献对FEV1/FVC值进行统计学分析，6篇文献对FEV1值进行统计学分析，9篇文献对FEV1%进行统计学分析，7篇文献对FVC值进行统计学分析，3篇文献对MVV值进行统计学分析。所有指标研究治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）。Meta分析结果显示：FVC、MVV这两指标研究结果之间的异质性低，故采用固定效应模式进行分析，治疗后培土生金治疗组能显著改善FVC、MVV值，差异有统计学意义（P<0.05）。而FEV1/FVC、FEV1、FEV1%研究结果之间存在较高的异质性，故均采用随机效应模式进行分析，差异有统计学意义。故对其进行亚组分析，结果显示异质性仍高。对异质性高的原因进行分析，主要考虑临床异质性，研究人群方面，COPD患者急性、慢性期不同，干预措施存在差异，统计学异质性使得每个研究获得的效应量不同，故造成了FEV1/FVC、FEV1、FEV1%等指标研究结果的异质性。

2.2.6 安全性情况 除有2篇文献报道了安全性及不良反应外，其余所纳入的文献均未报道不良反应的发生情况。

2.2.7 发表偏倚 文献筛查时已采用Cochrane handbook的偏倚风险评估工具进行评估，剔除了C级高度偏倚的文献。之后分组分析的文献数量均小于10篇，未做漏斗图评估，有一定的局限性，有存在偏倚的可能性。

3 讨 论

COPD呈反复发作、进行性加重的特点，严重影响患者的劳动能力，生活质量下降，社会经济负担沉重，已成为广受关注的社会公共卫生问题。中医学将COPD归属于“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴。中医病机认为肺病日久，子病及母，至脾土虚弱，运化失健、气血生化乏源，最终脾主肌肉的功能受到影响而致肌肉瘦削。与此同时，脾虚而水谷精微无法上输布于肺，加重肺气虚，使得卫气更弱，外邪乘虚而反复发病。本研究所采用的培土生金法具有补脾益肺功效，通过补益脾气达到补益肺气的目的，使脾气健运，生化有源，气血充肌润肤，因而可纠正营养不良、肌肉无力的情况；脾为生痰之源，脾气健则痰无以生，脾气健旺则肺气充盛，卫表得固，邪不得侵，故能防止反复感染。故在多项研究中显示培土生金法对改善患者临床症状、提高生活质量方面具有一定的优势。欧雅丽等［21］的系统评价资料显示培土生金法能有效改善COPD患者临床症状和肺功能指标，改善病情预后，提高患者生存质量。

本Meta分析共纳入14篇文献，共1049例患者。其中6篇文献描述了临床整体疗效，Meta分析结果显示，与对照组比较，培土生金法可明显提高COPD患者的总有效率。6篇文献描述了COPD生存质量评分，因测评工具不同，评分标准有差异，导致异质性偏高，故效应量采用标准均数差（SMD），随机效应模型，结果显示：与对照组比较，能明显降低治疗后的COPD生存质量评分。营养指标研究分析，与对照组相比，培土生金法能有效提高血液中ALB，PALB值，针对血红蛋白（HB），总白蛋白（TP）等指标，涉及文献数量较少，不能进行合并分析研究。对于改善肺功能方面，包括FVC、MVV、FEV1/FVC、FEV1、FEV1%差异均有统计学意义。结果显示 FEV1/FVC，FEV1，FEV1%3项指标研究间的异质性较高，可能与纳入研究患者所处病情状态（急性期、稳定期）不同，针对疾病的不同时期作进一步亚组分析，结果显示异质性仍高。考虑原因可能与所使用的仪器敏感度、测定方法等的不同有关，因原文献中未阐明，故不能作进一步分析。

本研究存在一定的局限性：1）Meta分析是基于原始数据的二次合并，而中医药高质量的RCT研究数量甚少，且质量不高，缺乏多中心、随机、双盲，隐藏及安全性的临床验证，故首先应提高纳入文献的质量；2）纳入研究数目较少，各研究样本量相对较小，各临床事件发生率较低，随访时间较短，可能影响了结论的可靠性；3）纳入研究的治疗组多采用培土生金自拟方，受医师经验、药物来源地、炮制方法等影响，临床实践中难以统一标准，难以重复。由于存在上述方面局限，纳入研究有明显的临床异质性，盲目进行合并分析，影响了Meta分析结果的稳定性和局限性。

综上所述，培土生金法治疗COPD（肺脾气虚证）可明显提高患者的临床疗效，但今后需要通过更多更合理的大样本、多中心、采用盲法及ITT分析的RCT，并尽可能多地统计COPD生存质量评分、营养指标、肺功能指标以及治疗相关的安全性、不良反应等，以更好地验证该法的疗效及安全性，为临床治疗提供循证学依据。

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A Meta Analysis：Effectiveness of the Method of Strengthening Earth to Generate Metal on Chronic Ob-structive Pulmonary Disease

WANG Yifei，LI Yue，ZHOU Yang，et al. Zhuji Hospital of TCM in Zhejiang Province，Zhejiang，Zhuji 311800，China.

Objective：To systematically evaluate the clinical effectiveness of the method of strengthening earth to generate metal in treatment of chronic obstructive pulmonary.Methods：Relevant literature was searched in PubMed，Embase，the Cochrane Library，CNKI and Wanfang database from 2008-01 to 2016-12.At the same time，the abstracts and related websites were searched.The literature was screened according to inclusion and exclusion criteria，and the quality of the literature was assessed and extracted by modified Jadad scale.Meta-analysis was conducted by Review Manager 5.3 soft ware.Results：The final inclusion of 14 articles，including 2 in English，containing a total of 1049 patients.The results of meta-analysis showed that the method of strengthening earth to generate metal improved the total effective rate in the treatment of COPD patients［（OR）=5.15，95%confidence interval （95%CI）（3.08，8.61），P<0.00001］，the level of ALB ［SMD=0.57，95%CI （0.36，0.77），P<0.00001］，PALB［SMD=0.70，95%CI（0.45，0.94），P<0.00001］，and score of life quality［SMD=-0.64，95%CI（-0.90，-0.39），P<0.00001］，and could significantly improve some of the indicators of the lung function.The index of the funnel map showed that there was no publish bias in studies.Conclusion：The method of strengthening earth to generate metal can obviously improve the curative effect，nutritional status，quality of life and pulmonary function of COPD patients with syndrome type of Qi deficiency of lung and spleen.The number of included literature is too small，and some literature quality is low，still needing more and better randomized，double-blind，controlled trials to be confirmed.

Strengthening earth to generate metal；COPD；Meta Analysis；Randomized controlled trials

R563.9

A

1004-745X（2017）11-1899-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.006

浙江省中医药科学研究基金项目（2016ZA197）

△通信作者（电子邮箱：doctor_wyf1120@163.com）

2017-06-21）