食管癌根治性放化疗后挽救性手术的价值

郭旭峰 孙益峰 杨煜 叶波 杨洋 张晓彬 华荣 茅腾 李志刚

食管癌根治性放化疗后挽救性手术的价值

郭旭峰 孙益峰 杨煜 叶波 杨洋 张晓彬 华荣 茅腾 李志刚

目的探讨食管癌根治性放化疗(dCRT)后挽救性外科手术的安全性和有效性。方法回顾性分析上海交通大学附属胸科医院胸外科单一手术组2014年12月—2017年3月间连续收治的18例 dCRT 后行挽救性手术的食管癌患者的临床及病理资料，其中dCRT后肿瘤复发6例(33.3%)、肿瘤持续存在12例(66.7%)，结合患者随访结果进行分析。结果18例dCRT后行挽救性手术的食管癌患者均采用McKeown术式并行胸腹两野淋巴结清扫，其中胃代食管15例，结肠代食管3例。根治性切除(R0)12例，姑息性切除(R2)6例，术后病理提示病理完全缓解(pCR)4例。术后并发症发生率为61.1%(11/18)，其中肺部感染6例，吻合口瘘4例，切口感染2例，呼吸功能不全、喉返神经麻痹、乳糜胸和脓胸致主动脉出血各1例。围术期死亡1例(脓胸致主动脉出血)。随访时间 2～26 月，中位随访时间9个月，截至最后一次随访日期存活13例，死亡5例。除外围术期死亡1例，分别有2例死于局域性复发转移和远处转移。结论挽救性手术是食管癌 dCRT后肿瘤复发或者持续存在的一种治疗选择。手术并发症发生率高，dCRT后准确的临床分期尤为重要，应避免ycT4、ycN+等容易出现R2切除的患者。R0切除及较长的无瘤期后再复发是预后良好的因素。

食管癌； 根治性放化疗； 挽救性手术

目前，手术仍然是可切除食管癌的主要治疗方法[1]。然而，放化疗既能够避免手术可能出现的重大并发症，同时还可能达到与手术相当的长期生存和生活质量，因此放化疗在临床工作中得到越来越多地开展[2，3]。多数患者因为以下原因放弃手术而选择根治性放化疗(definitive chemoradiotherapy，dCRT)：①心肺功能差无法耐受手术；②既往行胃部手术而不愿承担结肠代食管术的高风险；③颈段或胸上段食管癌；④局部进展期食管癌，肿瘤外侵明显伴或不伴广泛淋巴结转移。尽管dCRT的临床完全缓解率比较高且患者远期生存结果喜人，但是仍然有40%～60%的dCRT食管癌患者面临着治疗后复发或肿瘤持续存在[3]。挽救性手术是此类患者唯一的潜在根治性治疗方法，但是由于dCRT后挽救性手术存在较高的并发症发生率且外科技术要求严格，因此，挽救性手术的价值一直存在着争议。本文回顾性分析了18例单一手术组dCRT后行挽救性手术患者的临床及病理资料，旨在评价此类手术的安全性和价值。

资料与方法

一、 临床资料

1. 一般资料：回顾性分析上海交通大学附属胸科医院2014年12月—2017年3月单一手术组连续收治的dCRT后行挽救性手术的食管癌患者的临床和病理资料。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①术前食管镜活检病理学明确诊断为食管鳞癌；②经规范的体格检查和影像学检查(包括颈部超声、胸腹部强化CT、上消化道造影、食管腔内超声及肿瘤核素显像)明确dCRT后临床分期为 ycT1-4aN0-2M0；③年龄≤75岁，一般状况良好，心肺功能及其他脏器功能正常；④经上海交通大学食管疾病诊治中心多学科讨论确定符合dCRT后挽救性手术方案要求。

(2) 排除标准：①术前食管镜组织病理学检查诊断为非鳞癌；②明确dCRT后临床分期为ycT4bNanyM0和ycTanyNanyM1；③年龄>75岁，一般状况差或合并其他重要脏器异常等手术禁忌证；④合并其他恶性肿瘤；⑤患者未接受过dCRT治疗。

根据以上标准，共入选18例dCRT后行挽救性手术的食管癌患者，其中男性16例(88.9%)，女性2例(11.1%)；年龄50～72岁，中位年龄56岁。术前肿瘤评估显示：dCRT后肿瘤复发6例，占33.3%；dCRT后肿瘤持续存在12例，占66.7%。

二、 手术方法

① 翻身右胸上腹左颈三切口术式(McKeown)；②完成包括胸腔8组(左/右侧喉返神经旁、上段食管旁、中段食管旁、隆突下、左/右总支气管旁、下段食管旁)和腹腔4组(贲门右、贲门左、胃左动脉旁及胃小弯)淋巴结的胸腹两野淋巴结清扫。

三、 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用例数(%)表述，Kaplan-Meier 法绘制全组患者术后生存曲线。

结 果

一、 手术参数分析

18例dCRT后行挽救性手术的食管癌患者均采用McKeown术式并行胸腹两野淋巴结清扫，其中胃代食管15例，结肠代食管3例。根治性切除(R0)12例，姑息性切除(R2)6例，术后病理提示病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)4例，具体手术参数分析见表1。

二、 术中事件及围术期参数分析

术中事件包括前锯肌覆盖气管膜部2例，心包脂肪垫覆盖气管膜部和合并切除肿瘤侵犯的右下肺各1例。术后11例发生并发症，发生率为61.1%，常见并发症发生率依次为肺部感染(33.3%)、吻合口瘘(22.2%)、切口感染(11.1%)、乳糜胸(5.6%)、喉返神经麻痹(5.6%)和脓胸致主动脉出血(5.6%)；其中1例患者因术后脓胸致主动脉出血而发生围术期死亡(表2)。

表1 食管癌患者行挽救性手术参数分析

注：pCR表示病理完全缓解。

表2 食管癌患者术中事件及围术期参数分析

三、 术后随访和死亡分析

18例患者随访时间 2～26个月，中位随访时间9个月，截至最后一次随访日期存活13例(72.2%)；死亡5例(27.8%)，其中围术期死亡1例，局域性复发转移和远处转移各2例。2年总体生存率为61.1%(11/18)(图1)。

图1 18例挽救性手术患者生存分析

讨 论

国际放射治疗肿瘤学组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)开展的Ⅲ期临床试验(RTOG 85-01)肯定了放化疗在食管鳞癌治疗中发挥的重要作用[2]。随后 RTOG 94-05研究针对大剂量(64.8 Gy)与标准剂量(50.4 Gy)食管癌根治性放疗效果进行比较。结果发现尽管提高了放疗剂量，患者远期生存和肿瘤的局控效果却未得到相应改善[4]。因此，欧美国家将食管癌根治性放疗剂量设定在50～50.4 Gy。目前，已有多项研究[5， 6]表明，dCRT能够显著改善食管癌患者的远期生存。

然而在接受dCRT的患者中，仍然有40%～60%的患者面临着肿瘤复发或持续存在[3]。对于这部分特殊患者，挽救性手术是唯一可能达到治愈目的的治疗手段。众所周知，dCRT可引起食管肿瘤及周围组织结构纤维化，并对患者的身体状况形成一个打击，因此挽救性食管切除术可能会出现较高的术后并发症发生率和围术期病死率[7]。梅奥诊所的Schieman等[8]开展了一项研究，该研究纳入了12例 dCRT后行挽救性食管切除术的患者，结果提示R0切除率为83%，术后并发症发生率为42%，围术期病死率为8%；挽救性手术后最常见的并发症是肺部感染(17%)、吻合口瘘(17%)、伤口感染(8%)、乳糜胸(8%)。来自韩国学者Yoo等[9]的研究结果显示，挽救性手术R0切除率为67%，术后并发症发生率为42%，围术期病死率为0；常见并发症发生率依次为肺部感染(17%)、吻合口瘘(8%)、伤口感染(17%)和乳糜胸(8%)。本研究回顾性分析了18例dCRT后行挽救性食管癌切除术患者的临床资料，R0切除率为66.7%，术后并发症发生率为61.1%，围术期病死率为5.6%，数据与文献报道相近；常见并发症发生率依次为肺部感染(33.3%)、吻合口瘘(22.2%)、伤口感染(11.1%)、乳糜胸(5.6%)。本研究的肺部感染和吻合口瘘发生率较美、韩的研究结果高，可能的原因是本组包含了3例既往行胃部手术而无法行胃代食管术转而采用结肠代食管术的患者。日本国立癌症中心Tachimori 等[10]回顾性分析了59例dCRT后行挽救性食管切除术患者的临床资料，该研究的特别之处在于入组患者均接受了超出传统剂量的高剂量放疗(>60 Gy)，结果显示pCR为10%，R0切除率为85%；但围术期病死率为8%，肺部感染和吻合口瘘发生率均为31%，明显高于前述研究的报道，说明根治性放疗剂量的提高无疑给挽救性手术带来了更大的挑战。关于挽救性手术对于患者远期生存的影响，各家报道不一。梅奥的研究结果显示3年和5年总体生存率分别为33%和17%[8]；韩国的研究结果显示3年总体生存率为58%[9]；日本的研究结果显示3年总体生存率为38%[10]。本组研究随访时间较短，2年总体生存率为61.1%。

鉴于挽救性手术存在高并发症和高病死率的可能性，找到影响挽救性手术预后良好的预测因素，进而有针对性地筛选合适的患者行挽救性手术至关重要。文献报道，与预后良好密切相关的因素包括临床完全缓解、dCRT后复发间隔时间较长、R0切除、病理分期较早等，这其中R0切除最重要[8-10]。因此，除了对dCRT后患者心肺功能的评估以外，准确的临床分期尤为重要，应避免ycT4、ycN+等容易出现非R0切除的患者。另外，对于dCRT后行挽救性手术淋巴结清扫范围的研究甚少，Tachimori 等[11]报道颈部淋巴结清扫并不能改善患者的长期生存，且过度地淋巴廓清容易造成气道缺血而出现坏死，故而不推荐颈部清扫。本研究中部分dCRT后肿瘤退缩明显的患者，在不影响手术安全性和有效性的前提下，我们采用了胸腔镜或机器人辅助微创胸部操作来完成，是一个有益的尝试。

综上所述，挽救性手术是食管癌dCRT后肿瘤复发或者持续存在的一种治疗选择。由于手术并发症发生率高，所以术前进行准确地临床分期尤为重要，应尽可能实现肿瘤的根治性切除。

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10 Tachimori Y, Kanamori N, Uemura N, et al. Salvage esophagectomy after high-dose chemoradiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009,137(1):49-54.

11 Wang S, Tachimori Y, Hokamura N, et al. Prognostic analysis of salvage esophagectomy after definitive chemoradiotherapy foresophageal squamous cell carcinoma: the importance of lymphadenectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(6):1805-1811.

Thevalueofsalvageesophagectomyafterdefinitivechemoradiotherapyinesophagealcancer

GuoXufeng,SunYifeng,YangYu,YeBo,YangYang,ZhangXiaobing,HuaRong,MaoTeng,LiZhigang.

DepartmentofThoracicSurgery,SectionofEsophagealCancer,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

LiZhigang,Email:dr_lizhigang@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of salvage esophagectomy.MethodsA retrospective analysis of 18 consecutive cases of salvage esophagectomy after definitive chemoradiotherapy (dCRT) by the single operation group in the department of thoracic surgery, Shanghai Chest Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University from December 2014 to March 2017.ResultsThere were 6 cases (33.3%) and 12 cases (66.7%) of recurrent and persistent tumor after dCRT respectively. All the patients were treated with McKeown operation style combing thoracic and abdominal lymph nodes dissection. Among them, there were 15 cases of gastric esophagus and 3 cases of colon esophagus. Radical resection (R0) was performed in 12 cases, palliative resection (R2) in 6 cases. There were 4 cases of pathological complete response (pCR). The incidence of postoperative complications was 61.1% (11/18), including 6 cases of pulmonary infection, 4 cases of anastomotic leak, 2 cases of incision infection, 1 case of respiratory insufficiency, 1 case of recurrent laryngeal nerve paralysis, 1 case of chylothorax, 1 case of aortic bleeding caused by empyema. One patient died in perioperative period because of aortic bleeding due to empyema. The follow-up period was from 2 to 26 months, and the median follow-up time was 9 months. There were 13 patients survived and 5 patients died at the last follow-up date including 1 case died in perioperative period, 2 cases died of local-regional recurrence and metastasis respectively.ConclusionsSalvage esophagectomy is a treatment option for the recurrent or persistent disease after dCRT, but the incidence of postoperative complications is high. Accurate clinical staging is especially important after dCRT and ycT4, ycN+patients should be avoided. R0 resection and recurrence after long disease free period are favorable prognostic factors.

Esophageal cancer; Definitive chemoradiotherapy (dCRT); Salvage resection

2017-09-10)

周珠凤)

郭旭峰，孙益峰，杨煜，等.食管癌根治性放化疗后挽救性手术的价值[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2017,4(4)：209-212.