医保支付方式现状与改革因应

【摘 要】 该文认为，医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。该文在分析医保支付方式存在问题的基础上，提出了完善支付标准的制定机制、重视对支付方式的激励、精细化管理和加强医保支付方式促进医疗资源配置作用等具体建议。

【关键词】 医保支付方式；现状；问题；建议

医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。

一、医保支付的现状

常用的医保支付主要包括：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按人次定额付费、按住院床日付费和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等方式，我国目前主要采用的是按服务项目支付和单病种定额付费两种支付方式。按项目付费在管理和操作上最为简便，但同时也是引发我国医疗费用上涨的重要原因。在按服務项目支付的支付方式有利于提升医疗服务的质量和患者的治疗满意度，但医院往往存在通过“大检查”、“大处方”、延长住院时间等方式谋取更多收入的倾向，导致了过度医疗、医疗资源浪费等问题。单病种定额付费有利于克服医疗服务过度供给，降低医疗材料消耗，促进医疗服务规范化，减轻患者的疾病经济负担等优势。但同时也存在着操作繁琐、付费测算难度大，管理成本高，覆盖病种种类有限等不足。而其余各类支付方式也都在患者间公平性、医疗服务效率、患者满意度、医疗成本控制等方面有不同的优缺点。

二、现行医保支付方式的突出问题

新医改以来，各地积极进行医保支付方式的改革。然而，在医保支付的管理实践中仍无法避免一些突出问题。

1、支付标准欠合理，对医疗机构的激励不足

从医疗保险支付标准来看，当前我国医疗保险的支付标准制定往往以以往的医疗支付水平作为参照，缺乏标准的动态调节机制而有欠合理。部分医疗服务的价格长期偏低，无法真实反映合理的医疗价格和成本水平，加剧了医疗服务机构的成本压力，压制了医疗机构的积极性，不利于医疗服务水平的提升。从长期来看医保支付标准的欠合理，势必影响参保人的医疗效果和满意度。

2、重视控费而忽视医疗效果，顾此失彼

实现医疗服务行为调节、引导医疗资源配置和控制医疗费用不合理增长是医保支付方式改革的重要目标，同时也是医保支付方式作用于医疗机构的重要手段。然而，当前各地的医保支付实践中仍往往偏重于控制医疗费用，忽视医疗质量的提升，从而导致了医疗费用虽然得到控制但医疗质量却得不到保证的现象。例如部分地区实施“总量控制、超支不补”的结算政策，虽然达到了控制医疗费用的目的，但同时也正因为这样的支付方式使得医疗机构的效益难以同所提供的服务相匹配，加剧了医院的成本压力，从而出现了医院通过减少服务内容、降低服务质量等有损参保人健康利益的现象。

3、支付方式单一，无法发挥支付方式指挥棒作用

不同的医疗保险支付方式有其特点，在进行医疗费用控制、提升医疗质量、合理配置医疗资源等方面都有其各自优势和不足。当前我国在我国医疗保险支付方式仍较为单一，往往只有一种、或者主要几种付费方式，无法应对不同疾病、不同人群、不同治疗方式进行支付方式的匹配，从而无法充分发挥医保支付方式在适应不同疾病、不同服务中的指挥棒作用。

4、支付方式对医疗资源的配置能力不足

医保支付方式是进行医疗资源分配的“利器”，当前我国的医保支付体系未能发挥好医保基金促进医疗资源在不同地区、不同层级卫生机构间的配置作用。各级各类医疗机构之间缺乏合理的分工安排，医疗服务体系呈现出碎片化、断裂化的服务状态。医保支付方式在促进不同类型医疗机构分工、推动分级诊疗、引导基层卫生机构健康管理的作用不明显。

三、医保支付方式的改革路径

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，就进一步深化基本医疗保险支付方式改革做出新的部署。《意见》对医保支付方式改革提出了明确的目标。为适应不同类型疾病，满足不同患者的服务要求而建立多元复合式的医保支付方式成为此次医保支付方式改革的主要目标。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式、开展按疾病诊断相关分组付费试点，形成多种付费方式新格局。

而为了实现医疗支付方式改革的目标，需要从以下几点出发：

1、完善医保支付标准的制定机制

形成以按病种付费为主的医保支付方式需要对于病重的支付标准有科学合理的界定。除了要考虑医疗机构运营成本、物价上涨等因素外，还应重视医疗机构专科技术发展等医疗机构的长期发展需要，尽早实现医保支付标准的动态调整机制。形成与市场价格、医疗机构成本以及参保人医疗需求相适应的医保支付标准，从而提高医疗机构的医疗服务质量、满足医疗机构的健康发展需要和参保人的健康利益。

2、重视对支付方式的激励功能，实现支付方式控费与增效功能的统一

科学的激励措施能够促进医疗服务质量的提高，在医保支付改革中应将医保费用支付与医疗服务效果、医疗服务水平和患者满意度等要素挂钩，重视医保支付的激励功能，发挥出支付方式的正向引导作用，引导医疗机构提升医疗质量。实现医保支付的控费和激励功能的统一，通过采用多元复合的医保支付方式，应对不同病种、不同类型的医疗服务需要发挥不同支付方式的优势，在合理控制医疗费用的同时，给医疗卫生机构松绑，尽可能地提升医疗效率。同时，应通过适当监管，以保障医疗效果和医疗资金的有需使用。

3、精细化管理，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系

按疾病诊断相关分组（DRGs）付费是发达国家住院部门最常见支付方式，《意见》提出未来将在部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系的要求。作为一种更加科学、合理的支付方式按疾病诊断相关分组付费有助于激励医院加强医疗质量管理，同时也对支付方式管理提出了技术性、专业性的要求。而从发达国家的发展经验来看，探索按疾病诊断相关分组付费需要重视对DRG编码人才的培养，做好对病人分类系统建立、医疗数据收集、医保支付价格的制和医疗费用支出的精细化管理，从而完善按疾病分组的付费机制。

4、加强医保支付方式在促进医疗资源配置中的作用

促进医疗资源分配、引导医疗行为是医保支付体系的重要作用。在医保支付方式改革的过程中应重视加强医保在促进医疗资源配置中的作用。一方面，应充分发挥不同层级医疗机构的各自特点和作用。通过将医疗支付方式改革与分级诊疗制和双向转诊制有机结合，促进各层级医疗机构之间的分工与合作，并形成一个系统、高效的医疗服务体系，提高基本医疗服务效率。另一方面，应重视医保支付方式在促进中医药、民族医药发展中的作用，以多种医保支付方式改革为契机，更加规范地将中医药、民族医药纳入服务医保基金的付费范围，从而促进中医药、民族医药的规范化、标准化发展。

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【作者简介】

谌基东，西北大学公共管理学院社会保障专业本科生.