郫都区：“大数据+廉政”强化医保基金监管

郫都区：“大数据+廉政”强化医保基金监管

近年来，成都市郫都区充分运用互联网思维，着力构建“大数据+廉政”风险防控新模式，初步实现了医保基金由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责转变，切实保障了医保基金安全、平稳、高效运行。

▲郫都区花园镇公立卫生院开展可疑数据的现场稽核

智能辅助审核系统 注重事前预防

郫都区依托智能辅助审核系统，对海量的医保报销单据及明细数据进行全面、详尽、规范、精准审核，对定点医疗机构提起的申诉进行网上复核，实现医保、医疗机构双方实时在线沟通。同时，建立第三方评审机制，定点医疗机构对复审结果有异议的，提请第三方专家组进行全程信息化评审。通过构建医疗服务数据审核新模式，在节省人力资源、提高审核效率的同时，及时发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，确定重点稽核方向。2016年以来，通过智能辅助审核系统发现的89条疑点数据，经现场稽核全部属实。

实时在线监控系统 实现全程跟踪监督

郫都区通过构建药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和审核与监控规则库8个基础数据库，建立医保服务信息采集标准和规范，形成支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。将全区近700家“两定”机构全面接入在线监控系统，实现对“两定”机构及医保服务、医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为的实时在线监控。……