微创锁定接骨板治疗对肱骨近端骨折肩关节功能的影响

王守赟+阮文礼++冯殿鹏

[摘要] 目的 觀察微创锁定接骨板治疗对肱骨近端骨折肩关节功能的影响。 方法 回顾性分析2015年6月～2016年6月大连市第二人民医院收治的外伤性肱骨近端骨折63例患者的临床资料，根据手术方法不同分为微创组（31例），传统组（32例）。微创组采用微创锁定接骨板内固定术，传统组采用传统切开复位内固定术。比较两组患者一般情况（包括手术时间、术中出血量、住院时间）、疼痛、肩关节功能恢复情况、患者满意度及不良事件发生情况进。 结果 微创组手术时间、住院时间短于传统组，术中出血量少于传统组（P < 0.05）。术后7 d微创组VAS评分低于传统组（P < 0.05）。术后3、6个月两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后15 d微创组Neer肩关节功能评分优良率高于传统组（P < 0.05），术后3、6个月两组Neer肩关节功能评分优良率差异无统计学意义（P > 0.05）。微创组满意度高于传统组（P < 0.05）。两组均发生严重不良事件。 结论 与传统切开复位内固定术相比，微创锁定接骨板治疗肱骨近端骨折手术时间短、出血量少、住院时间短，早期即可恢复肩关节功能，且疼痛较轻，患者满意度高。

[关键词] 微创锁定接骨板内固定术；切开复位内固定术；肱骨近端骨折；肩关节

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0098-05

Effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures

WANG Shouyun RUAN Wenli FENG Dianpeng

Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian City， Liaoning Province， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To explore the effects of minimally invasive percutaneous osteosynthesis on shoulder function of proximal humeral fractures. Methods A total of 63 clinical data of patients with proximal humeral fractures treated in the Second People′s Hospital of Dalian City from June 2015 to June 2016 were reviewed retrospectively and divided into the minimally invasive group （31 cases） and the traditional invasive group （32 cases） according to the different operation methods. The minimally invasive group was treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis and the traditional invasive group was treated with open reduction and internal fixation. The general situation （including operation time， intraoperative blood loss， hospital stays）， pain degree， the recovery of shoulder function， patients′ satisfaction and the adverse reactions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospital stays in the minimally invasive group were shorter or less than those of the traditional invasive group （P < 0.05）. After 7 d operation， the VAS score of the minimally invasive group was lower than that of traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in VAS scores between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. After 15 d operation， the excellent and good rate of Neer shoulder function score of minimally invasive group was higher than that of the traditional invasive group （P < 0.05）. There were no significant differences in excellent and good rate of Neer shoulder function score between the two groups in 3， 6 months after operation （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the minimally invasive group was higher than that of traditional invasive group （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， minimally invasive percutaneous osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures has shorter operation time and hospital stays， less intraoperative blood loss， faster shoulder function recovery， less pain and higher patients′ satisfaction.endprint

[Key words] Minimally invasive percutaneous osteosynthesis； Open reduction and internal fixation； Proximal humeral fractures； Shoulder function

临床中肱骨骨折是较为常见的骨折类型，占所有肱骨骨折的45%，女性发生率高于男性，男女比例约为3∶7[1]。肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以下2.0 cm左右与肱骨头关节面之间的骨折。肱骨近端骨折大部分由外伤引起，多见于骨质疏松患者。随着社会老龄化，老年人口增多，骨质疏松患者增多，肱骨骨折发生率大幅增高，引起临床关注。肱骨近端骨折的治疗受多种因素影响，治疗手段多样，包括肱骨近端髓内钉、接骨板固定、人工关节置换等，但均有复位失败、畸形愈合等不良事件报道，临床中寻找一种可靠的肱骨近端骨折治疗方法迫在眉睫[2-3]。微创锁定接骨板是近年逐渐应用于临床的肱骨近端骨折治疗方法，一方面锁定接骨板为肱骨近端骨折提供了坚强内固定；另一方面，微创切口减少了对软组织的损伤，具有较好的临床实用性[4]。但目前，关于微创切口与传统切口比较的研究仍不多见。本研究采用回顾性分析比较两种切口锁定接骨板治疗对肱骨近端骨折预后及肩关节功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2015年6月～2016年6月大连市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的外伤性肱骨近端骨折患者63例，年龄20～70岁，均经影像学确诊。纳入标准：①符合肱骨近端骨折Neer分型标准[5]Ⅱ级及以上；②血尿常规、肝肾功能等一般检查结果正常，能耐受手术；③单侧骨折。排除标准：①病理性骨折；②合并远端骨折及既往肩关节疾病或中枢神经系统疾病；③有意识障碍或内科严重合并症。根据手术方法不同分为微创组31例，传统组32例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P < 0.05），具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 微创组 采用微创锁定接骨板内固定术。常规消毒铺单，行臂丛或全身麻醉，患者取仰卧沙滩位。术前行影像学检查观察骨折情况，肩峰前外侧行纵向切口3 cm，逐层切开，钝性分离三角肌达骨膜，显露肱骨，C型臂X线机透视下复位骨折，临时以克氏针固定。选择长度合适的肱骨近段锁定接骨板（厦门大博颖精医疗器械有限公司），三角肌下潜行插入，近端置于大结节上，为显露远端，皮肤做2 cm接应切口。近端临时克氏针固定，透视下位置良好后，近端采用4～5枚锁定螺钉固定，远端采用2枚锁定螺钉固定。再次行C型臂X线机透视确定骨折复位满意，内固定可靠，患肢骨折端被动活动稳定，则冲洗止血，逐层缝合伤口，无需放置引流。

1.2.1.2 传统组 采用传统切开复位内固定术。于患侧三角肌及胸大肌间隙行10～12 cm弧形切口，切开期间注意对头静脉的保护，钝性分离肌肉，显露骨折部位，牵开肱二头肌长头肌腱并予以保护，提拉远端，复位骨折，予克氏针临时固定。其他操作同微创组，至冲洗止血后，放置引流，再逐层缝合。

1.2.2 康复方法

术后常规预防性给予抗生素1 d，第3天拔除引流管并指导功能锻炼，先行被动功能锻炼，包括钟摆、前屈、外旋活动。术后5～8周，行X线检查和主动锻炼，包括前屈、内收、旋转等。术后3个月行力量锻炼。

1.3 观察指标

①观察患者术中及术后一般情况，包括两组手术时间、术中出血量、住院时间。②采用视觉模拟评分法（VAS）[5]对术后7 d、3个月及6个月患者的疼痛情况进行评估。总分0～10分，0分代表无痛，10分代表剧痛）。③采用Neer肩关节功能评分法[6]对术后15 d、3个月及6个月患者肩关节的功能恢复情况进行評估。总分100分，包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分、解剖10分。总分>90为优，80～89良，71～79为中，≤70为差。④采用X线评估两组患者骨折愈合情况。骨折线消失即为愈合。⑤采用自制的调查问卷对患者的满意情况进行调查。包括非常满意、比较满意、不满意3个选项，满意率=（非常满意+比较满意）例数/总例数×100%。⑥观察两组不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组术中、术后一般情况比较

微创组手术时间、住院时间均短于传统组，术中出血量少于传统组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组术后疼痛评分比较

术后7 d微创组VAS评分低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3、6个月两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组术后肩关节功能恢复情况比较

术后15 d微创组Neer肩关节功能优良率高于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3、6个月两组Neer肩关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组患者满意率比较

微创组满意率（93.5%）高于传统组（87.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 两组不良事件情况比较

微创组和传统组均有1例内固定松动，微创组肩关节外展受限1例，传统组2例。两组均未出现内固定断裂或肱骨头坏死等严重不良事件。

3 讨论endprint

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，目前多采用Neer分型，Neer分型中一部分骨折一般为单纯解剖颈骨折，不伴有结节位移，此类型骨折临床常采用保守治疗，因此未纳入本研究。Neer分型中二、三、四部分骨折骨块位移较大，常呈内收或外展角，需手术治疗[7-9]。治疗肱骨近端骨折的手术方法较多，治疗目的在于短时间内缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能[10]。微创锁定接骨板是近年报道效果较好的肱骨近端骨折内固定方法，行小切口，建立皮下隧道，采用间接骨折复位技术并行接骨板固定[11]。随着该手术方式的推广和成熟，与微创相适应的锁定接骨板也应运而生。但回顾文献发现，临床过多依赖接骨板本身的力学和生物学优势，而忽略了微创理念和肩关节的解剖学特点[12-14]。

采用传统切开复位内固定术经三角肌及胸大肌间隙入路，该入路需广泛暴露，否则会限制术区暴露，影响肱骨近端的观察，不利于肱骨大结节的解剖复位，从而影响肩关节功能的恢复[15-18]。而若想取得较好的复位效果和坚强内固定，则必须离断三角肌前缘，并行骨折前方的广泛松解，该操作势必影响骨折周围血运，术后肩关节肿胀、疼痛明显，影响早期康复锻炼，不利于肩关节功能的早期恢复。而近年来临床上发展迅速的微创技术则为骨折局部血运保留提供了可能[19-23]。微创锁定接骨板术不要求广泛暴露和软组织剥离，即可取得良好的骨折复位效果。另外，将接骨板潜行插入贴放于肱骨头近端，接骨板与骨之间不要求接触紧密，对骨血运破坏小，降低了术后如肱骨头坏死等不良事件的发生率[24]。动物实验表明，不同内固定技术对骨折愈合过程中成骨的影响较大，其中，微创手术因其对软组织损伤小，骨折愈合效果较好，优于传统手术组[25-28]。

本研究显示，微创组在术中及术后一般资料方面明显优于传统组，提示微创手术可以缩短手术时间和住院时间，提高住院周转率，减少患者经济负担。在术后疼痛评分和术后肩关节功能评价方法，术后早期，微创组疼痛评分低于传统组，肩关节功能优良率高于传统组。原因可能为，采用微创治疗对患者软组织损伤小，疼痛减轻，可早期行功能锻炼，肩关节功能恢复快。而术后3个月两组疼痛及肩关节功能情况差异不显著，患者均取得了较好的治疗效果。但满意度调查显示，微创组患者满意度明显高于传统组，差异有统计学意义，可能与其恢复快、疼痛小有关。另外，较小的切口也利于美观。关于术后不良事件分析，两组均存在外展受限，考虑微创组发生不良事件可能与该患者未按要求行康复训练，依从性较差有关。传统组考虑可能为肩袖损伤、肌肉附着点的广泛剥离等引起。两组均存在1例内固定松动，均为老年女性，骨质疏松严重，考虑与该情况有关。

综上所述，微创锁定接骨板治疗肱骨近端骨折手术时间短、出血量少、住院时间短，早期即可恢复肩关节功能，且疼痛较轻，患者满意度高。提示临床中对Neer分型两部分以上肱骨近端骨折患者可考虑采用该手术方法。但仍需多中心大样本前瞻性研究的验证。

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（收稿日期：2017-06-14 本文编辑：王娟）endprint