湖南省农村居民的就诊意向与流向分析

高海亮

中南大学湘雅公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系 湖南省长沙市 410078

湖南省农村居民的就诊意向与流向分析

高海亮

中南大学湘雅公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系 湖南省长沙市 410078

目的：研究湖南省农村居民就诊意向和新医改政策推行前后的就诊流向变化，分析其存在的问题其原因，为完善农村卫生资源配置、加强就诊行为引导提供决策依据。方法：采用多阶段分层整群随机抽样的方法，用自行设计的调查表进行资料收集，对农村居民2012年的就诊意向和2008-2012年就诊流向的变动趋势进行描述性统计分析。结果：2012年湖南省农村居民就诊意向以选择基层卫生服务机构为主。农村居民就诊流向发生了较大变化，流向县及以上医疗机构的农村居民逐渐增多。结论：湖南省农村居民就诊意向与流向之间存在一定的差异，这与卫生服务供方发展不平衡、医疗保障制度等诸多因素有关系。

农村居民；就诊意向；就诊流向

居民就诊流向反映了病人对不同服务层次机构的卫生医疗服务需求, 也体现了不同级别的医疗机构在卫生服务活动中的不同作用。目前，国内外学者如Jeffrey[1]、Bolduc[2]、钱东福[3]和鲍勇[4]等都对居民就医流向进行了详细的研究，初步分析了居民就诊流向的主要影响因素，反映出了不同随着社会经济的发展变化, 人们的卫生服务需求行为也会发生不断变化。因此,有必要了解居民卫生服务需求行为在一个较长时期内的变化情况。尽管农村医疗卫生在国家和政府的政策支持下得到了快速发展，但农村居民的“看病贵、看病难”问题仍是一个困扰人们的问题。本文拟通过描述湖南省农村居民患病时的就医意向以及新医改政策推行前后就诊流向的变化情况，分析讨论存在的主要问题及其原因，并提出相关建议，引导农村居民就诊合理分流，这对切实保障深化医改任务的最终落实以及促进湖南省农村卫生事业稳步发展具有重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以湖南省的农村三级医疗卫生机构、新农合机构和农村居民为研究对象，其中三级医疗卫生机构包括县级医疗机构、乡镇卫生院和村卫生室。

1.2 调查方法及内容

采用多阶段分层整群随机抽样的方法，在湖南省长株潭、湘西，湘南、湘北四类地区中抽取了14个县、93所乡镇卫生院、8370名农户。由经过统一培训的调查员对其发放调查问卷并指导其填写问卷，并由小组质量监督员负责漏项、缺项等数据的审核。主要调查内容包括：2012年农村居民就诊意向的选择情况：村卫生室、乡镇卫生院、县/市/区医院、省级医院以及其他医疗卫生机构；就诊流向：2008-2012年三级医疗卫生机构的年诊疗人次、年出院人次情况，新农合住院补偿人次情况。

1.3 资料分析方法

所有资料用Epidata3.1建立数据库并录入，在SPSS18.0进行统计分析。运用均数、构成比和发展速度等统计指标对样本人群的基本情况和就诊意向、样本县三级医疗卫生机构的医疗服务情况、新农合机构的住院补偿情况进行描述性分析；运用趋势性检验对2008-2012年样本县三级医疗卫生机构的年诊疗人次和年出院人次以及新农合机构的住院补偿人次分析其变化趋势。

2 结果

2.1 样本地区农村居民就诊意向

共调查8370名农村居民，调查人群平均年龄为（45.06±13.27）岁，最小者17岁，最大者81岁，文化程度以初中以下水平为主，职业构成以农民为主。居民健康自评为“很好”的最多，占42.7%；其次为“较好”和“一般”，分别占26.8%和16.1%；而自评为“较差”和“很差”的仅占10.5%和3.9%。此外，居民的新农合参合率达96.5%。2012年湖南省农村居民就诊意向仍以选择基层卫生服务机构（70.72%）为主，其中选择村卫生室为就诊机构的占37.50%，选择乡镇卫生院为就诊机构的占33.22%。选择县/市/区医院和省级医院为就诊机构的分别占12.18%、5.92%，选择其他的占11.18%。

2.2 样本地区医疗机构就诊流向变化趋势

2.2.1 年诊疗人次变化

2008年-2012年14个样本县村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构县均年诊疗人次呈逐年上升趋势（经趋势性检验，r村卫生室=2，P＜0.05；r乡镇卫生院=2，P＜0.05；r县级医疗机构=2，P＜0.05）。2012年较 2008年相比，村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构的年诊疗人次均出现增长，分别累计增长557、3724、40822人次，增长幅度分别为30.2%、27.2%和48.7%，县级医疗机构增长幅度最大，村卫生室以及乡镇卫生院年诊疗人次增长幅度均小于县级医疗机构。（表1、图1）。

表1：样本县医疗机构年诊疗人次变化趋势（，人次)

表1：样本县医疗机构年诊疗人次变化趋势（，人次)

年份 村卫生室发展速度发展速度发展速度乡镇卫生院县级医疗机构定基比 环比 定基比 环比 定基比 环比2 0 0 8 1 8 4 4±1 2.1 - - 1 3 6 8 9±3 0.3 - - 8 3 7 7 4±2 7.2 - -2 0 0 9 1 9 5 4±2 1.3 1 0 6.0 1 0 6.0 1 4 7 8 3±2 1.6 1 0 8.0 1 0 8.0 9 4 5 5 8±3 3.4 1 1 2.9 1 1 2.9 2 0 1 0 2 1 0 2±1 6.6 1 1 4.0 1 0 7.6 1 5 4 3 0±2 5.1 1 1 2.7 1 0 4.4 1 0 6 7 2 1±2 1.8 1 2 7.4 1 1 2.9 2 0 1 1 2 1 1 4±2 0.4 1 1 4.6 1 0 0.6 1 6 5 8 4±3 3.9 1 2 1.1 1 0 7.5 1 1 0 5 5 5±3 5.1 1 2 9.6 1 0 1.7 2 0 1 2 2 4 0 1±1 8.4 1 3 0.2 1 1 3.6 1 7 4 1 3±2 8.5 1 2 7.2 1 0 5.0 1 2 4 5 9 6±3 9.2 1 4 8.7 1 1 2.7

2.2.2 年出院人次变化

2008年-2012年样本县乡镇卫生院和县级医疗机构县均年出院人次呈上升趋势（经趋势性检验，r乡镇卫生院=0.8，P＜0.05；r县级医疗机构=2，P＜0.05）。2012年同 2008年相比，乡镇卫生院和县级医疗机构年出院人次分别累计增长397、4 884人次，增长幅度分别为23.0%和75.2%。（表2、图2）。

2.2.3 新农合机构住院补偿人次变化

2008年-2012年样本县新农合机构总的住院补偿人次以及分级住院补偿人次均呈逐年增加趋势（经趋势性检验，总的住院补偿人次：r总=1.8，P＜0.05；分级住院补 偿 人 次：r县以上=2，P＜0.05，r县级=2，P＜0.05，r乡镇=1.8，P＜0.05）。其中，县级和县以上医疗机构所占比例增加，2012年较2008年分别净增长4%、10%。而乡镇卫生院所占比例下降，住院补偿人次所占比例下降了14%（表3）。

3 讨论

从研究结果我们可以看出，样本地区农村居民受教育程度较低，普遍为小学和初中文化程度，健康自评较好。从农村居民的就诊意向看，其意向主要为就近就诊，以选择村卫生室为就诊机构所占比例最高，达37.50%。其主要的原因可能包括就近方便、医疗费用低、医生熟知情况等。有研究结果表明[5]，性别、年龄、受教育程度、收入水平、健康状况及是否参加新农合对就医意愿有一定的影响。从诊疗人次、出院人次以及新农合住院补偿人次的变化情况来看，均表明2008年-2012年湖南省农村居民对卫生服务的利用逐年增高。

本研究结果显示，2012年湖南省农村居民就诊意向以村卫生室和乡镇卫生院为主。从2008-2012年，村卫生室、乡镇卫生院以及县级医疗机构年诊疗人次均出现增长，增长幅度分别为30.2%、27.2%和48.7%，县级医疗机构年诊疗人次增长幅度最大，村卫生室、乡镇卫生院年诊疗人次增长幅度分别低于县级医疗机构，其可能原因综合分析如下：

（1）近年来，糖尿病、高血压以及肿瘤等慢性病的患病率增长迅速。2013年第五次国家卫生服务调查的结果显示，2013年调查15 岁及以上人口的慢性病患病率与2008年比较，上升了9%[6]。由于这些慢性疾病具有高死亡率、高致残率的特点，导致患有慢性疾病的人群对卫生服务有较高的需求，这不仅包括需求的数量，也包括对卫生服务技术水平提出了更高的要求，而乡镇卫生院的服务能力通常难以满足居民的这一需求变化。同时，随着农村交通条件的改善，农村患者就医的距离障碍不断缩减，促进了农村患者前往县及以上医疗机构就诊。

表2：样本县医疗机构年出院人次变化趋势（，人次)

表2：样本县医疗机构年出院人次变化趋势（，人次)

年份 乡镇卫生院发展速度发展速度县级医疗机构定基比 环比 定基比 环比2 0 0 8 1 7 2 6±1 2.1 - - 6 4 9 1±2 4.4 - -2 0 0 9 1 9 1 2±1 9.2 1 1 0.8 1 1 0.8 7 9 6 3±3 0.2 1 2 2.7 1 2 2.7 2 0 1 0 1 8 2 2±2 6.6 1 0 5.6 9 5.3 8 6 7 0±2 6.7 1 3 3.6 1 0 8.9 2 0 1 1 2 0 1 0±1 5.4 1 1 6.5 1 1 0.3 9 7 7 7±2 0.1 1 5 0.6 1 1 2.8 2 0 1 2 2 1 2 3±2 0.2 1 2 3.0 1 0 5.6 1 1 3 7 5±2 7.5 1 7 5.2 1 1 6.3

表3：2008年-2012年新农合机构住院补偿人次情况（)

表3：2008年-2012年新农合机构住院补偿人次情况（)

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2指标人次 % 人次 % 人次 % 人次 % 人次 %总住院补偿人次 3 6 4 7 8±2 0.2 4 5 5 0 4±2 4.5 4 4 0 8 4±2 1.6 5 5 9 5 4±2 3.2 8 0 7 8 2±2 7.3乡镇卫生院 1 9 5 2 5±1 0.6 5 4 2 3 2 0 7±1 6.1 5 1 2 1 1 6 0±1 5.2 4 8 2 6 1 8 3±1 1.8 4 7 3 2 3 1 3±1 7.2 4 0县级医疗机构 1 1 7 1 3±1 5.1 3 2 1 5 4 7 1±1 2.7 3 4 1 5 4 2 9±1 3.3 3 5 2 0 3 8 9±1 6.5 3 6 2 9 4 8 1±1 6.6 3 6县以上医疗机构 5 2 4 0±1 1.5 1 4 6 8 2 6±1 3.3 1 5 7 4 9 5±1 0.1 1 7 9 3 8 2±1 0.3 1 7 1 8 9 8 8±1 4.2 2 4

（2）经济收入是影响居民就诊流向的主要因素之一。经济收入较高的人群，对基层卫生服务水平不太满意，往往愿意支付更高的交通和医疗费用到市级医院就诊；中等收入的人群，在权衡就诊费用与疗效后，选择乡镇卫生院的概率则更高一些；而低收入人群，出于费用和方便的原因，多数选择村卫生室就诊[7]。

（3）卫生服务供方发展不平衡。有研究显示[8]，对村卫生室的满意状况和对乡镇卫生院的技术水平是否认可是影响农民支付意愿的显著因素之一。县级医疗机构规模不断扩大，服务能力不断增强，尤其是拥有相对先进的医疗技术和设备以及相对较优秀的专业卫生人才，对乡镇卫生院患者就诊产生了“虹吸效应”。

（4）有研究已表明医疗保障制度对农村居民的就医流向有显著的影响[9-11]。随着新农合筹资水平的提高，农民在县级医疗机构的报销比例逐步提高，自付比例逐步降低，部分患者更愿意到县级医疗机构就诊。且2011年始，全省启动农村居民大病医疗保障试点，推行农村五保对象县乡定点医疗机构住院基本医疗费用和农村孕产妇县乡定点医疗机构住院分娩基本医疗费用两个“全免”政策，使得农村居民到县级及以上医疗机构看大病、重病的需求进一步释放。此外，相对于广大农民的医疗需求来说,新型农村合作医疗事业筹集的保险资金仍然非常有限,对于较贫困的农民来说,看病贵的问题依然存在[12]。

本研究采用了横断面调查研究居民就诊意向，未能分析居民就诊意向的变化趋势。但是，2008年-2012年县级医疗机构年诊疗人次的增长幅度均高于基层医疗机构，而横断面调查结果显示居民就诊意向仍以基层医疗机构为主，居民就诊意向和实际诊疗机构并不完全相同。综上所述，为了满足居民的就诊意向，需要政府给予政策的支持，一方面，应进一步提高乡村两级医疗卫生机构的技术水平和管理水平，尤其要重视乡镇卫生院的枢纽功能,争取常见病、多发病的诊治及一些基本预防保健服务能在乡镇卫生院实现，建立完善高效的农村医疗卫生网络系统，充分发挥各级医疗组织的作用。另一方面，进一步完善新型农村合作医疗制度，加强对病人的就医流向引导，促进农村居民的合理就医。如可以考虑逐步建立一种通过基于消费税收来筹集健康保险基金系统以促进卫生筹资的公平性，以及进一步扩大门诊统筹补偿范围提高参合农民受益率与基金使用率等。

图1：2008年-2012年三级医疗机构年诊疗人次所占比例(%)

图2：2008年-2012年乡镇卫生院和县级医疗机构年出院人次所占比例(%)

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高海亮（1990-），男，硕士研究生，主要研究方向为社会医学与卫生事业管理。

湖南省卫生和计划生育委员会基层卫生处资助课题“湖南省农村居民就诊流向变化成因调查研究”。