可视喉镜配合纤维支气管镜引导双腔支气管插管在胸外科手术麻醉中的应用

石远波++++++罗艳萍++++++陈汉强++++++沈娟萍++++++孙力夫

[摘要] 目的 研究和探讨可视喉镜配合纤维支气管镜引导双腔支气管插管在胸外科手术麻醉中的应用效果。 方法 选择我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉经支气管插管胸外科手术的患者为研究对象，将患者随机分为两组。对照组62例，采用传统的听诊法插管；研究组62例，采用可视喉镜配合纤维支气管镜引导双腔支气管插管。对两组患者插管定位时间、一次性插管成功率及术后48 h并发症情况进行比较分析。 结果 研究组一次性插管成功为98.4%，对照组一次性插管成功率为59.7%。研究组插管定位时间为（62.4±18.5）s，对照组插管定位时间为（84.1±29.4）s，研究组术后48 h并发症发生3例，占比为4.8%；对照组48 h并发症发生10例，占比为16.1%；两组一次性插管成功率、定位时间及48 h并发症发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 可视喉镜配合纤维支气管镜引导双腔支气管插管在胸外科手术麻醉中可有效减少定位时间、提高一次性插管成功率，降低48 h并发症发生率，可进行临床推广。

[关键词] 可视喉镜；纤维支气管镜；支气管插管；麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0103-04

[Abstract] Objective To study and evaluate the application effect of visible laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation in thoracic surgery anesthesia. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital and were given thoracic surgery of bronchial intubation under general anesthesia from May 2016 to May 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomized. 62 cases in the control group were given traditional auscultatory intubation； 62 cases in the study group were given visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation. The intubation positioning time， success rate of one-time intubation and 48 h postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of one-time intubation in the study group was 98.4%， and the success rate of one-time intubation in the control group was 59.7%. The time of intubation positioning in the study group was（62.4±18.5）s， and the time of intubation positioning in the control group was （84.1±29.4） s. In the study group， the 48 h postoperative complications were seen in 3 cases， accounting for 4.8%； the 48 h postoperative complications were seen in 10 cases， accounting for 16.1%； there were statistically significant differences in the success rate of one-time intubation， the time of positioning and 48 h complication rate compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion Visual laryngoscopy combined with fiberoptic bronchoscopy guided double-lumen bronchial intubation can reduce the positioning time， improve the success rate of one-time intubation in thoracic surgery anesthesia， and reduce the incidence rate of 48 h complications， which can be clinically promoted.

[Key words] Visible laryngoscopy； Fiberoptic bronchoscopy； Bronchial intubation； Anethesia

肺隔離是胸外科开胸手术的术前常检的麻醉环节，其目的在于使病患侧与健侧肺器官隔离，从而避免交叉感染，改善手术视野并迅速准确地判断病情，针对病情制定相应的通气方案。目前，双腔支气管导管术是肺隔离临床应用较广泛的手段，在实施双腔支气管导管术过程中，导管置入的位置要求精确，如置入的位置不当会对造成多种并发症的发生，重者甚至危及生命。为了保证支气管导管置入的位置精确性，可以采用可视喉镜和纤维支气管镜配合引导的方法，确保肺隔离的实施成功[1，2]。本文主要对支气管导管定位操作中依靠开始喉镜与纤维支气管镜的配合引导的可操作性进行论证，并对上述操作在胸科术前麻醉中的运用给予相应的参考，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年5月～2017年5月收治的124例行全身麻醉经支气管插管胸外科手术患者为研究对象。患者年龄26～64岁；男69例，女55例；患者体质量43～89 kg。入组患者按照美国麻醉师协会病情分级均为Ⅰ级和Ⅱ级。排除严重支气管畸形患者及经口明视提示插管困难患者。将患者随机分为对照组和研究组，各62例。对照组患者年龄26～63岁，平均（39.8±11.4）岁；男35例，女27例；患者体质量44～89 kg，平均（57.4±9.2）kg。研究组患者年龄27～64岁，平均（40.3±11.2）岁；男34例，女28例；患者体质量43～87 kg，平均（57.2±8.7）kg。两组患者年龄、性别、体质量比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组患者均签署知情同意书，本研究经院伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法

患者术前麻醉中行常规检视和测评，对患者的呼吸质量进行简单分级，确认患者的患处支气管部分是否存在其他的插管辅助器具[3]。并根据麻醉前患者综合评估状况，准备相应规格的双腔支气管导管（通常使用35～39号）。患者麻醉前在常规仪器设施准备的基础上还应准备Macintosh可视喉镜和pentexFI-10P2纤维支气管。患者运送至手术室后，对两组患者均实施常规麻醉，麻醉实施前30 min，采用肌肉注射方式给药：0.1 g苯巴比妥钠（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381）和0.5 mg 的阿托品（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020086），首先开放患者的静脉通道，连续监测患者的生命体征，检测内容包括患者的心率，血压及血氧饱和度、心电图等，对患者实施正常麻醉诱导，静注1～2 mg咪唑安定（徐州恩华药业集团有限责任公司，国药准字H10980025）、1.0～1.5mg/kg 的异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368），4 μg/kg 的芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315），0.5 mg/kg的阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H21862009）。注射结束3 min后，根据患者胸部CT或X线检查情况，选取双腔导管。

1.3 操作方法

常规麻醉完成后，对照组患者的支气管插管位置的确定采用听诊辅助结合操作者经验的形式。患者的支气管插管位置确定采用Macintosh喉镜引导，当ntexFI-10P2纤维支气管开始进入上呼吸道后，取出导管芯，继续深入支气管导管的同时旋转导管90°。遇到明显阻力加大后停止。确定导管位置的方法通常依靠向支气管及支气管套囊加注氧气，听诊器确定气体流动情况并结合胸部的扩张、收缩的幅度判断。判定插管的位置正确的标准：（1）呼出气体中的二氧化碳浓度均匀；（2）听诊器听诊结果显示健侧呼吸音正常，患侧呼吸音无因插管形成的改变；（3）健侧通气后，患侧呼吸停止，呼吸音与胸部起伏运动保持一致，不漏气。插管完成前应用纤维支氣管镜对插管位置进行最后的修正并固定插管[4]。

研究组患者气管插管的方式采用可视喉镜与纤维支气管镜配合的方式实施，操作者应选择经验丰富的麻醉医生两名，并确定操作者和助手。插入导管的第一步操作如助手将可视喉镜从患者的口腔插入，以可视喉镜的位置已能明显观察到声门为佳，操作者通过观察声门及上呼吸道大小确定双腔支气管导管的规格后，现将纤维支气管镜经声门送入患者气管内，并将双腔支气管导管沿支气管镜插入气管，不断深入支气管镜的位置直至找到目标支气管开口，随即将支气管导管置入目标支气管内。支气管镜从体内取出前，应再次确定支气管导管的位置，固定导管位置后，导管接呼吸机实现机械通气，术后麻醉失效，患者苏醒后取下导管[5，6]。

1.4 观察指标

操作的评定指标包括：插管定位时间（以喉镜进入口腔为始至确定插管成功为止），一次性插管成功率，术后48 h内的并发症（上喉痉挛、支气管痉挛、声带受损、气管栓塞、口腔损伤、咽喉水肿、牙龈损伤等）发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，研究组插管定位时间为（62.4±18.5）s，对照组插管定位时间为（84.1±29.4）s，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组一次性插管成功率为98.4%，高于对组组的59.7%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。采用传统的听诊法插管的对照组，术后48 h内的并发症发生10例，其中声带受损2例、口腔损伤4例、咽喉水肿2例、牙龈损伤1例、气管栓塞1例，术后并发症发生率为16.1%。采用可视喉镜配合纤维支气管镜引导插管的研究组，术后48 h内的并发症发生3例，其中口腔损伤1例、咽喉水肿2例、术后并发症发生率为4.8%。两组患者术后并发症发生情况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胸外科手术过程中，采用双腔支气管导管技术可以为外科医生提供更加开阔的手术视野，降低术中、术后的并发症发生率[7，8]，避免累及健侧肺器官，降低纵膈移动幅度，因此在麻醉过程中应用广泛。但由于支气管导管直径相对于声门及支气管内壁较粗，且导管材质制约了导管的弯曲程度过低将影响通气质量。传统的听诊法确定插管的位置精准程度无法得到保障，且插管时遇到阻力无法判断，成功率较低，插管效果不佳[9]。一般情况下采用听诊法确定插管位置时，受人为因素的影响较大，不同患者的表现及不同操作者的经验差异导致错位率较高。具体原因包含以下几个方面，一是胸外科手术患者的基础性病变导致呼吸质量较差，健侧、患侧呼吸音判断困难。二是呼吸道内的痰液等分泌物改变呼吸音影响判断。另外，气囊充气程度的把控困难会造成两侧肺器官的隔离不良或者纵膈移动加大。采用听诊法确定插管位置存在诸多弊端[10]。endprint

上世纪八十年代中后期以来，双腔支气管插管中纤维支气管的应用逐渐普及。最主要原因在于纤维支气管镜可对气管插管的位置进行精准的定位。然而目前仍有部分医师采用听诊法进行插管操作。听诊法插管操作的时间明显大于纤维支气管镜辅助插管的时间[11]。两种操作所需时间不同的原因在于，纤维支气管镜引导下的插管成功率较高，一次即可实现精准定位；而传统听诊定位法实施过程中常出现定位不准或定位失败后再经纤维支气管镜检查修正需将导管退回至气管内。听诊法插管对一些不可预见的情况难以把握，如插入气管时易出现插入异侧主支气管的情况，另外，插管经过患处组织时可能受到肺部肿瘤或者新生组织的阻碍；在支气管插管操作中依靠纤维支气管镜的引导优点明显，但在上述操作中应当小心谨慎操作，防止因纤维支气管镜在气道内折断，给患者造成意外伤害[12，13]。在采用可视喉镜配合纤维支气管镜引导右侧支气管插管过程中，由于右上肺叶开口变异较大，且部分进口双腔支气管导管和我国患者肺部解剖匹配性不佳，在操作中应给予格外关注。

可视喉镜与传统的镜片比较具有比较明显的优势，可视喉镜可以将声门及声门前段组织在显示器中显示，可在双腔支气管插管的开始阶段迅速实施，相比普通喉镜可大大降低会厌暴露引起的组织伤害。顺利解决双腔支气管导管插入时的会厌暴露难题。当双腔支气管导管进入气道后，采用听诊法确定位置的盲目性较大，容易插入异侧支气管内[14，15]。插管成功率低，导管位置的精确度不高，且在修正插管位置时往复推拉导管对患者的口腔、声带等导管经过的组织造成水肿出血等状况，而纤维支气管镜的可视作用有助于双腔支气管导管的精准定位，成功率可以得到最大限度的提升，减少患者因往复插管的痛苦和上喉痉挛、支气管痉挛、气管栓塞等并发症和不良反应，可保障麻醉安全[16-18]，降低术中不良反应，提升患者的满意程度[19，20]。本研究结果显示，研究组一次性插管成功为98.4%，对照组一次性插管成功率为59.7%。研究组插管定位时间为（62.4±18.5）s，对照组插管定位时间为（84.1±29.4）s，研究组术后48 h并发症发生3例，占4.8%；对照组48 h并发症发生10例，占16.1%；研究组在一次性插管成功率、插管定位时间及48 h并发症发率等方面均明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，可视喉镜配合纤維支气管镜引导双腔支气管插管在胸外科手术麻醉中可有效减少定位时间、提高一次性插管成功率，降低48 h并发症发生率，可进行临床推广。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint