吸痰深度对重型颅脑损伤患者血流动力学影响

丁子文++++++汤蓓

[摘要] 目的 研究不同吸痰深度對重型颅脑损伤患者血流动力学及血氧代谢改善变化情况。 方法 选取2014年1月～2016年1月在本院确诊并接受气管切开治疗的重型颅脑损伤患者共130例，监测咳嗽能力不同的患者在不同吸痰深度下吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2四个指标的实时数据，并且在体位转换过程中监测主要包括血流动力学参数、脑组织氧分压、脑组织血氧饱和度等等比较两组的结果。 结果 深部吸痰组：HR和MAP水平在T2、T3、T4均高于T1 水平，差异有统计学意义（P<0.05）；SPO2水平在T2时低于T1，T4、T5、T6时高于T1，差异有统计学意义（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6时均高于T1。浅部吸痰组：HR和MAP水平在T2、T3均较T1高，差异有统计学意义（P<0.05）；SPO2水平在T2时低于T1，T5、T6高于T1，差异有统计学意义（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6时均高于T1，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 多护理模式监护下不同吸痰深度对SBI患者的血流动力学有显著的影响，对于咳嗽能力好的患者，建议选择浅部吸痰；对于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情况更好，因此建议选择深部吸痰。

[关键词] 重型颅脑损伤；吸痰深度；血流动力学；血氧代谢

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0132-05

[Abstract] Objective To study the effect of different sputum aspiration depth on the changes of hemodynamics and blood oxygen metabolism in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 130 patients with severe craniocerebral injury diagnosed and treated with tracheotomy in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled in this study. The real-time data of HR MAP， SPO2 and RSO2 were monitored before and after sputum aspiration with different sputum aspiration depth in patients with different cough abilities. The hemodynamic parameters， oxygen partial pressure of brain tissue， oxygen saturation of brain tissue in the body position conversion process were observed， and the results between the two groups were compared. Results In deep suction group， the levels of HR and MAP in T2， T3 and T4 were higher than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of SPO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of SPO2 in T4， T5 and T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 was higher in T2， T3， T4， T5 and T6 than that in T1. In shallow suction group， the levels of HR and MAP were higher in T2 and T3 than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of RSO2 in T5，T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）.The level of RSO2 in T2，T3， T4， T5 and T6 was significantly higher than that in T1， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Different depth of sputum aspiration has a significant effect on hemodynamics in patients with SBI under the supervision of multiple nursing modes. For patients with good cough ability， the shallow suction is recommended. And for poor cough patients， deep suction breaths improves RSO2 and SPO2 better， so deep suction is recommended.endprint

[Key words] Severe craniocerebral injury； Sputum aspiration； Hemodynamics； Blood oxygen metabolism

随着我国经济水平的快速发展，人们生活水平的不断提高，交通事故、矿伤和建筑损伤带来的致傷隐患越来越多，导致颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）的发生率逐年增高。据统计，颅脑损伤已经成为中少年死亡的最重要原因之一。重型颅脑损伤（severetraumatic brain injury，SBI）伤残率为100%，死亡率约为19%～30%，对患者的预后生活造成了极其恶劣的影响，对患者及其家人带来了沉重的负担[1-2]。由此SBI的治疗也成为神经外科临床治疗的重点和难点。SBI患者常常会由于间接或直接的中枢神经损伤、吞咽反射、咳嗽减弱等原因导致口腔分泌物不易排出去。吸痰是SBI患者气管切开之后最安全和最佳的清理气道的方式之一，但吸痰深度过大和过小都不利于患者的吸痰，深度过大可能会导致一系列并发症，深度过低又不能有效地清理呼吸道，因此选择合适的吸痰深度尤为重要，因为吸痰深度往往影响患者的血流动力学及血氧代谢情况。然而目前国内外尚未形成统一的护理指南来作为吸痰深度选择的参考标准，目前在临床治疗中，吸痰深度的选择往往依靠护理人员的经验进行判断，对于经验不足的护理人员来说，较易出现误判，从而造成严重后果[3-4]。本次研究通过对不同吸痰深度对SBI患者血流动力及血氧代谢的影响进行分析，为以后此类护理工作中吸痰深度的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年1月在本院神经外科诊治行气管切开治疗的SBI患者130例。其中男72例，女58例，年龄11～69岁，平均（40.63±2.04）岁。根据随机数字表法将所有患者随机分为深部吸痰组和浅部吸痰组各65例。其中深部吸痰组平均年龄（39.57±1.27）岁，男38例，女27例；浅部吸痰组平均年龄（41.57±1.13）岁，男34例，女31例。两组患者年龄与性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者受伤原因分型：交通事故致伤（97例），坠落致伤（15例），重物打击伤（11例），其他原因损伤（7例）。在患者入院后对患者进行头颅CT检查，可得到患者的伤病状况主要有以下类型：颅内广泛脑挫裂伤、脑干损伤、复合伤、脑挫裂伤、颅内血肿。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所选患者均为伤后24 h内住院；年龄为18～50岁；经头颅CT或MRI检查确诊的各种颅脑损伤；经本院询问后同意进行该研究的患者。

排除标准：需要其他科室进行急诊手术的患者；有脑血管病等影响大脑功能的疾病；由于种种原因经TCD不能准确探测血流信号的患者；血流动力学不稳定者；伤后2～3 d死亡的患者或死于疗程结束前的患者。

1.3 研究方法

两组患者均在气管切开后，由本院同一组经验丰富的护士进行2 d，每天2次的监测吸痰（即吸痰前后需手机患者相关研究指标），非监测吸痰可不收集研究指标。依据AARC2010临床实践指南中关于吸痰指征的判断标准，出现吸痰适应证时及时由护士进行吸痰操作，吸痰深度根据入组标准执行，采用密闭式吸痰法。监测吸痰的监测指标包括患者吸痰前1 min（T1）、吸痰后立刻（T2）、1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）及10 min（T6） 6个时间点的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）和脑组织血样饱和度（regional oxygen saturation，RSO2）四个指标的实时数据。分别对深部吸痰组和浅部吸痰组各时间点的HR、MAP、SPO2和RSO2进行组间比较分析，得到两种深度吸痰对HR、MAP、SPO2、和RSO2四个指标的不同影响规律。通过对四项指标数据的分析得到不同吸痰深度对不同咳嗽能力患者的影响差异。

1.4 评估方法及标准

HR、MAP、SPO2的监测：选用HPM-1205A心电监护仪持续监测动态患者HR、MAP、SPO2。

RSO2监测：采用MNIR-P100无创脑氧监测仪进行床旁无创连续监测患者RSO2。格拉斯哥昏迷分级评分﹝GCS﹞[5]。观察并记录治疗前、治疗后两组患者GCS评分，并进行比较分析。见表1。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件包，首先详细地收集患者的个人资料，将其进行处理后，录入数据库，并做相应的统计学分析，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验，不同指标在6个时间点的比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HR、MAP、SPO2和RSO2指标各时间段比较

2.1.1 深部吸痰组对HR、MAP、SPO2和RSO2影响 平均HR在T2、T3、T4较T1高（P<0.05），T5、T6与T1比较差异无统计学意义（P>0.05）；平均MAP在T2、T3、T4较T1高（P<0.05），T5恢复至T1水平（P>0.05），T6时低于T1（P<0.05）；平均SPO2在T2时低于T1（P<0.05），T3时恢复到T1水平（P>0.05），T4、T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6时均高于T1（P<0.05），其中T4时达到峰值。

2.1.2 浅部吸痰组对HR、MAP、SPO2和RSO2影响 平均HR在T2、T3较T1高（P<0.05），T4、T5与T1比较差异无统计学意义（P>0.05），T6时低于T1（P<0.05）；平均MAP在T2、T3时高于T1时（P<0.05），T4时达到T1水平（P>0.05），T5、T6时较T1时低（P<0.05）；平均SPO2在T2时低于T1（P<0.05），T3、T4时达到T1水平（P>0.05），T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6时均高于T1（P<0.05），其中T4时达到峰值。endprint

2.2 深部吸痰与浅部吸痰比较

深部吸痰比较浅部吸痰在吸痰前平均HR比较组间比较有统计学意义（P<0.05），吸痰后10 min内各时间点比较，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。深部吸痰比较浅部吸痰吸痰前平均MAP比较差异有统计学意义（P<0.05）。吸痰后10 min内各时间点比较，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。深部吸痰比较浅部吸痰组吸痰前平均SPO2比较差异有统计学意义（P<0.05）。吸痰后10 min内各时间点比较，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。深部吸痰比较浅部吸痰在吸痰前平均RSO2比较差异有统计学意义（P<0.05）。吸痰后10 min内各时间点比较，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 咳嗽能力评估及监测吸痰情况比较

根据本院所采取的标准，对咳嗽能力进行评判。据统计：在本次研究中患者共咳嗽288次，其中146次咳嗽效果较好，142次咳嗽效果较差；本研究吸痰288次，其中深部吸痰144次，浅部吸痰144次，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4不同吸痰深度对于不同咳嗽能力患者的四项指标影响比较

2.4.1 咳嗽能力好研究对象 深部吸痰组比较浅部吸痰组HR、 MAP、SPO2及RSO2，组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4.2 咳嗽能力差的患者不同吸痰深度各项指标比较深部吸痰组与浅部吸痰组平均SPO2比较无统计学差异（P>0.05），T2、T3、T4这三个时间点比较无统计学差异（P>0.05），T5、T6时深部吸痰组较浅部吸痰组高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均RSO2在吸痰前分别为（76.2±4.2）%和（75.6±1.6）%，差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3、T6比较无统计学差异，T4比较T5时间点，深部吸痰组较浅部吸痰组高（P<0.05）。见表5。

3 讨论

国内目前对于SBI患者的吸痰深度方面的研究主要集中在疗效观察和分析上，多是临床经验治疗和积累，目前尚没有形成统一的标准治疗指南，因此对SBI患者的研究有待进一步深入。对于SBI患者，大部分大脑功能受到严重影响，无法自主地进行各种生命活动所以需要人工进行干预，比如应该定时对患者进行吸痰操作，否则将对患者造成气管堵塞，甚至会危及生命[6-9]。本院进行本研究的目的是通过对SBI患者吸痰深度的研究，通过总结不同吸痰深度对患者HR、MAP、SPO2、和RSO2四个指标的实时数据，从而得到其影响规律，并通过规律总结科学的理论基础：发现不同深度吸痰对患者血流动力学，血氧代谢改善及其他指标的影响，进而为不同SBI患者吸痰深度的选择提供参考[10-12]。

SBI患者大都有头痛、头晕、恶心、呕吐。记忆认知思维等方面的症状，这与神经组织损伤，血流动力学异常有关。对患者进行多普勒检查，脑外伤后脑血管的变化程度与继发性損害的程度相一致，通过治疗，脑震荡症状明显减轻，TCD检测结果大都恢复正常[13-15]。本研究总结了吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2的变化规律，说明深部吸痰和浅部吸痰在一定程度上都可以造成血流动力学异常，脑血流动力学变化与血氧代谢改善，病情越重脑血流动力学越明显，血氧改善程度越好。对于咳嗽能力好的患者，深部吸痰和浅部吸痰对在吸痰前后对HR等四个指标指标的影响无统计学差异，因此对于咳嗽能力好的患者，吸痰深度对于患者的影响无显著差异；对于咳嗽能力差的患者，深部吸痰和浅部吸痰在HR和MAP方面无显著差异，在RSO2和SPO2方面两组在吸痰前无显著差异，吸痰后深部吸痰组均高于浅部吸痰组，所以深部吸痰对于血氧饱和情况的改善较浅部吸痰好，而且浅部吸痰无法吸净患者气管深处的痰，但深部吸痰对于患者的气管损伤更为严重，不利于患者的预后，不同吸痰深度对于患者的吸痰能力不同，因而其诱发气管和肺部感染和并发症的机率也有所不同。所以在面对为患者选择吸痰深度的情况时，应该考虑患者的清痰量、气道吸出物性质、器官损伤程度等。对于咳嗽能力好的患者，两种吸痰深度的影响无显著差异，但浅部吸痰所需时间少，建议该种患者选择浅部吸痰；对于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情况更好，因此建议选择深部吸痰。气管导管通畅程度等SBI患者的病理生理学改变主要是损伤后的脑血管缺血，引起脑组织细胞缺氧性血氧，诱发脑损伤，从而引起颅内高压，造成严重脑损伤和昏迷[16-19]。SBI患者脑组织、血管损伤严重，大脑功能恢复较慢，部分患者长时间存在血流动力学异常，血氧代谢差的情况[20-22]。深部吸痰和浅部吸痰均使患者HR和MAP在一段时间内明显增大，当达到峰值后开始下降，由此可知吸痰对于SBI患者有着缓解呼吸不畅的作用[23]，但在吸痰操作时对患者喉部造成较大的伤害，且深部吸痰由于吸痰深度较大所需时间更长，造成的伤害较重；深部吸痰和浅部吸痰患者的SPO2呈现先降低后上升的变化趋势，因此可以得到结论：在多护理模式监护下，确保患者大脑功能正常，生命特征明显的情况下，吸痰对SBI患者的血流动力学有影响；深部吸痰和浅部吸痰后两组患者的RSO2先增高，当达到峰值后开始下降，即吸痰有助于缓解患者的呼吸压力，改善血氧代谢情况。

综上所述，多护理模式监护下不同吸痰深度对SBI患者的血流动力学有显著的影响，对于咳嗽能力好的患者，两种吸痰深度的影响无显著差异，但浅部吸痰所需时间少，建议该种患者选择浅部吸痰；对于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情况更好，因此建议选择深部吸痰。

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（收稿日期：2017-07-14）endprint