北京市公立医院运行病历质量评价指标体系研究

杜爽+孟开

[摘要] 目的 建立一套适合北京市实际情况的公立医院运行病历质量评价指针体系。 方法 应用文献资料法、个人深入访谈法收集北京市公立医院运行病历质量评价指针体系的初条目池；采用德尔菲法构建运行病历评价指标体系并确定指标的权重。 结果 构建出适用于北京市公立医院运行病历质量评价的指针体系，该体系包括一级指标5个，二级指标23个，三级指标87个。 结论 参与本次研究的专家权威程度高，协调性较好，构建的北京市公立医院运行病历评价指标体系具有较好的信度和效度。

[关键词] 运行病历；评价指标体系；德尔菲法；病历品质

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0152-05

Study on quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing

DU Shuang1，2 MENG Kai1▲

1.Department of Social Medicine and Health Administration， School of Health Administration and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China；2.Medical Record Room， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To establish a quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing. Methods Items of running medical records quality evaluation index were collected using literature analysis and in-depth interview. Quality evaluation index system of running medical records was established and weight of indicators were determined using Delphi method. Results Quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing was established， including 5 grade Ⅰindicators， 23 grade Ⅱ indicators， and 87 grade Ⅲ indicators. Conclusion Experts participating in this study have high authority and good coordination， which makes quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing has high reliability and validity.

[Key words] Running medical record； Evaluation index system； Delphi method； Medical record quality

運行病历即由医护人员书写患者在诊疗期间，但尚未完成归档的法律文书[1]。运行病历质量不仅是患者健康档案、医保的主要依据，也是处理医疗纠纷的重要证据，还能反映医院的学术水平、管理水平[2-3]。如今许多医院都开展运行病历检查活动，但由于采用和终末检查一样的方法，也使用终末病历检查标准，并没有针对运行病历检查特点制定检查方法和评价标准，所以检查效果并不理想[4]。为此，本研究根据原国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》，结合北京市公立医院当前医疗环境和医疗水平，制订适用北京市公立医院的运行病历质量评价指针体系。

1 材料与方法

1.1 通过文献检索与专题访谈构建条目池

查阅国内外有关运行病历质量评价方面的文献以及相关卫生管理档，尤其是《病历书写规范》的标准和要求，结合北京市公立医院运行病历质量现状，选择北京市某公立医院临床医生（包括外科、内科、中医）和从事病案管理工作的专家共15人，进行北京市公立医院运行病历评价标准为主题的结构式访谈。根据访谈结果，构建北京市公立医院运行病历评价标准条目池，条目池共包括一级指标5个、二级指标23个、三级指标88个。

1.2 选择咨询的专家

根据研究目的和德尔菲法的特点，选择北京市卫计委相关领导、北京市病案管理委员会成员、4家北京市公立医院的临床医生及病案管理者和相关医学高等院校的老师共36名专家参与问卷咨询。见表1。

1.3 开展两轮专家问卷调查

第一轮专家调查问卷分三部分内容：问卷说明、专家对各级指标评分表以及专家对评价指标体系的修改意见、专家基本情况和专家对研究的熟悉程度、专家选择指标重要性的依据。

第一轮专家问卷回收后，根据专家意见，以《病历书写规范》为依据，对北京市公立医院运行病历评价标准条目池进行修订，删除4个三级指标，新加3个三级指标，修改19个三级指标，指标个数由88个减少到87个。endprint

第二轮专家调查主要是请专家对修订后的北京市公立医院运行病历评价标准中各指标重要程度做出判断，请专家用优图法对各级指标的重要性做出比较。

1.4 观察指标

专家咨询可靠性程度用专家积极系数、意见集中程度、专家权威程度、意见协调程度来确定[5]，用优图法来确定各个指标的权重值。

专家积极系数：用问卷回收率、有效率和专家提出建议百分率来表示，积极系数越高說明专家对该研究越关心[6]。

专家权威程度：专家权威程度（Cr）由专家对问题做出判断的依据（Ca）和专家对该问题的熟悉程度（Cs）来表示。Ca包括理论知识、工作经验、国内外相关数据、直觉4个方面，每个方面影响程度均分为大、中、小三个层次，分别赋值为理论知识及分析0.3、0.2、0.1，工作经验0.5、0.4、0.3，国内外相关资料0.1、0.1、0.05，直观感觉0.1、0.1、0.05。Cs分为5个层次，分别为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，赋值1、0.8、0.6、0.4、0.2。Cr=（Ca+Cs）/2。

专家意见集中程度：用均数（Mj）和满分频率（Kj）表示。

专家意见协调程度：用协调系数（W）、变异系数（Vj）表示，用χ2检验完成协调系数显著性检验。

简单的优序图是一个棋盘格样的图示（表2），图的左侧为比较者（A），上方为被比较者（B）。若A比B重要填“1”，若没有B重要填“0”，若同样重要填“0.5”，把各行所得数字分别相加后再分别除以总数T[T=n（n-1）/2]，即得到各个指标的权重。本研究用到多输入加权优序图，总数Tm=T=n（n-1）m/2，其中，m为优序图个数。

表2 优序图法确定权重示意图

2 结果

2.1 专家积极系数

从问卷回收和提出意见情况看，本研究专家积极性较高，第二轮调查专家提出意见少于第一轮，说明专家意见趋于一致。见表3。

2.2 专家权威程度

专家对该问题判断依据（Ca）为0.79，专家对该问题的熟悉程度（Cs）为0.88，专家权威程度（Cr）为0.84>0.7，可以看出专家权威性较高[7]。

2.3 专家意见集中程度、意见协调程度

经过两轮专家咨询，专家意见集中程度、协调度均较高，各指标重要性均值均>3.5，变异系数均<25%，专家协调系数第一轮为0.53，第二轮为0.79，P值均<0.05。说明专家对指标的认同度高，结果可靠。

2.4 确定各级指标权重值

根据专家对各指标重要性做出的判断，确定各指标的权重值，制订北京市公立医院运行病历质量评价体系。见表4。

3 讨论

3.1 研究的可靠性及科学性

德尔菲法用以预测某个项目或某项专题未来的发展，通过问卷形式，用通信或其他匿名方式广泛征求专家意见，将专家的知识、经验等无法量化的信息进行量化，使专家意见逐步一致的一种方法[8]。专家的选择是德尔菲法成败的关键，本研究在选择专家时，充分考虑专家学历、研究领域、工作经验等因素[9-10]，邀请的36名专家不仅涉及到病案质量的管理者，还涉及到病案书写者和病案管理人才培养者，这些专家在病案质量管理方面均具有丰富的理论知识与实践经验。本研究中专家权威程度为0.84，结果可信。经过两轮专家调查后，专家协调系数为0.79，说明专家认同度高，协调性好，P值<0.05，说明该结论偶然得来概率小于0.05，结果可信。

3.2 开展运行病历监控的必要性

终末质控是许多医院对病历质量管理的重点[11]，然而人们发现这种管理模式存在一定的时滞性和局限性，如医疗文书不按时完成，签名不及时[12]等。这些问题不仅影响病历质量和使用价值，在医疗纠纷中也使医务人员处于不利的境地[12]。随着社会发展和医疗改革的深入，国内医疗环境发生巨大变化，患者维权意识不断增强，有的患者对医疗行为有疑义在住院期间即要求复印或封存病历[13-14]，有些患者在办理出院手续时即要求复印病历。由于医生临床经验不足、法律意识薄弱等原因导致病历记录不及时、书写不规范[15]，这样就给病历管理工作带来了严峻挑战。因此，要把病历质量监控重心转移到病历形成过程中，加强对运行病历质量检查，也就是加强病历质量实时监控，把病例缺陷消灭在其形成过程中[16]。医院对运行病历实行质量监管，可及时发现质量问题，保证病历质量，确保医疗安全[17]。

3.3 运行病历监控与终末病历监控的差异

终末病历质控主要检查病历的完整性，而运行病历质控侧重于检查病案书写和各项签名的及时性[18]，因此在进行病历质量检查时，检查重点不一样，各项指标权重分配也不一样。2010年原卫生部颁布《病历书写基本规范》在病案书写的各个方面做了严格且详细的规定，尤其是病历书写及时性，首次病程记录应当在患者入院8 h内完成、主治医师首次查房记录应当在患者入院48 h内完成、抢救结束后6 h内完成抢救记录等[19]，这些要求在患者出院后病历完成归档之后是体现不出来的[20]。因此，针对不同质检形式，整体设计质检方案，使之互相补充，前后衔接，才能达到提高病历质量和医疗质量的目的[4]。

综上所述，医院进行运行病历质量监控可以达到加强医院管理、提高病历书写水平、减少医疗纠纷的目的。本研究应用德尔菲法结合北京市公立医院的实际情况，制订适用于北京市公立医院的运行病历质量评价指针体系，可为北京市运行病历指标提供参考。

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（收稿日期：2017-08-01 本文编辑：程 铭）endprint