基于RBRVS的多点执业医师薪酬研究

成宝涛

摘 要： 随着医师多点执业的推进，医师多点执业的积极性不高。目前多点执业医师的薪酬以“协商”为主，不能体现医师的劳务和技术价值。在多点执业的医师中，实行体现劳务技术的RBRVS薪酬体系，从源头上推进医师多点执业。

关键词： 医师薪酬；医师多点执业；RBRVS薪酬

近几年，国内的医师多点执业得到卫生行政部门大力推进，以期在解决“看病难”的同时，稳步提升医师收入水平。2017年3月国家卫生计生委《医师执业注册管理办法》将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，医师在医疗、预防、保健机构执业以合同（协议）为依据，确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。医师多点执业将成为我国政府解决“看病难”，医疗机构解决医师短缺，医师提高收入水平的普遍手段。

一、背景

（一）醫师多点执业背景

国外很多国家的医院与医师关系并不是雇佣关系，而是合作关系，是“社会人”。例如美国医院和医师是相互独立，各自收费，绝大多数医师不从医院拿取酬劳，医院和医师分别收取费用。

国内的医师隶属于医疗机构，是“单位人”，目前，通过医师多点执业的规范和推进，医师“单位人”属性正在改变，逐步过渡到“社会人”。 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”[1]。2009年9月，原国家卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》正式提出了多点执业的涵义“医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊”[2]。2014年11月，国家卫生计生委《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》明确提出了医师多点执业的资格条件、注册管理和医疗责任。2017年2月，《医师执业注册管理办法》发布，医师多点执业首次以部门规章的形式被赋予了法律效力。

（二）医师绩效薪酬研究

按照医师“社会人”的属性，国外很多国家分别建立了针对医院和医师的医疗服务费用支付模式，具体可分析四种模式[3]。（1）医师以按项目付费为主，医院以病种分组付费（Diagnosis-related groups，DRG）为主，如法国、希腊、法国、日本及澳大利亚。（2）医师和医院均以按项目付费（Fee-For-Service，FFS）为主，如韩国。（3）医师以工资、人头付费和按项目付费为主，医院以总额预算为主，如加拿大。（4）医师以工资、按人头付费和按项目付费混合模式为主，医院以DRG为主，如美国和英国。

1985年4月25日，国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》，要求“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。卫生工作改革的目的是，调动各方面的积极性，改善服务态度，提高服务质量和管理水平有利于防病治病，便民利民”，1985年成为了我国“医改元年”。在这种背景下，医疗机构按照“多劳多得的按劳分配原则”，实行收支结余法，即（收入-支出）×提成比例。收支结余法打破了计划经济时期的“干多干少一个样，干好干坏一个样”的陋习，在很长的一段时间里，发挥了巨大的激励作用[4]。

随着医改的不断深化以及医疗市场竞争的白热化，这种绩效考核方式逐渐暴露出其弊端，严重制约了医院的发展和进步。国务院深化医药卫生体制改革领导小组于2016年11月提出了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《意见》），要求建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性，并明确提出，薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。《意见》从原则上否定了现有的以“收支结余”为导向的分配模式，提出薪酬分配要体现岗位技术含量、风险和贡献等因素。目前，国内尚未建立统一的绩效考核薪酬方案和标准，绩效考核方案多元化发展，主要有360度考核法、目标管理法、关键绩效指标法（KPI）、平衡积分卡法（BSC）、疾病诊断相关组（DRGS）、以资源耗用为基础的相对价值量表（RBRVS）等[5]。

二、医师多点执业薪酬的现状

（一）多点执业医师的薪酬标准不一。目前，国家关于医师多点执业的规定，以及地方关于医师多点执业的实施办法，都没有对多点执业的医生报酬做出具体规定，但提倡“契约”精神，即由医生和医疗机构协商。简单说，就是办理手续无需医院同意，但时间和报酬还需双方协商。

2017年，《医米调研》通过对有多点执业经历的执业医师为调查对象，收集了5113份调查问卷，42%的医生拿到的报酬是市场价，而19%的医生多点执业时完全没有报酬，39%的医生拿到的报酬仅为“多少意思一下”。

（二）多点执业医师的薪酬激励性不足

目前，国内医师多点执业的积极性不高，据国家卫生计生委关于“放管服”的报告指出，截至2017年8月，全国共有6.6万名医师多机构执业。据《2013年中国卫生统计年鉴》统计，国家医师数量261.6万，医师多点执业率为2.52%。多点执业的政策推广多年，仅有2.52%的医师有过多点执业的经历，这固然有医院、医师、患者等诸多利益相关者的原因，但多点执业的薪酬的不确定性，激励性不足也导致了医师对多点执业的积极性不高。

三、多点执业医师的RBRVS薪酬

（一）RBRVS医师薪酬研究

美国在1992年以前，医师的薪酬支付是按照常规的、通行的和合理的（customary，prevailing and reasonable，CRP）原则，即医师按照本地区该医疗服务项目以往的收费水平，参考该地区其他医师收费标准，在此基础上，自行评价自身提供该医疗服务所投入的技术和资源，从而确定该医疗服务收费价格。这种由医师自由定价的模式，使得医疗服务的费用逐年增加，医师的薪酬也逐年上涨。为了改变这种现状，控制医疗服务费用和医师薪酬的上涨，美国政府开始寻求一种新的，更为合理的医师薪酬支付方式[6]。endprint