浅谈病案首页数据填报工作

曹丽华

摘 要： 我院病案首页系统是按《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》的要求，于2012年7月1日与电子病历系统同时施行。几年来，医院病案管理委员会按病案首页填写说明进行规范的指导和长期督查，特别是2016年国家卫计委下发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》后，根据文件精神，我院着重加强了病案首页数据质量控制管理工作，使填报数据质量有了显著提高。

关键词： 病案首页；质量；提高

病案首页在信息资源共享的今天，使我们充分认识到病案首页信息在许多工作中的重要性[1]。它浓缩了病人基本信息、住院信息、诊疗信息、经费信息，是医院疾病分类、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及医疗、教学、职称晋升等方面的重要资料；还可为保险及法律等工作提供法律依据，所以它有不可替代的作用。

2012年7月，我院病案首页填报系统与电子病历系统同时实施，在对提交后的病案首页检查时发现，填报数据质量较差，错误五花八门，信息缺失，概念模糊不清，针对这些存在问题，院病案委员会经过认真细致地调查了解，积极改进，通过以下措施促进病案首页数据填报质量持续提高，保证填报数据的真实、准确和可靠。

1. 措施

1.1 多举并措，提高准确率。新系统刚实施时，许多临床医师没有掌握填写规则，只是通过院部转发文件了解要求，因此，通过举办住院病案首页填写说明专题培训班，让他们了解填写原则要求、选择规范、人员职责等；建立临床医师QQ群，在填写过程中出现问题实时答疑解惑；病案室对提交病历适时监控，发现问题及时反馈，短时间内有效地提高了填写数据准确率与完整率。

1.2 系统设置首页必填项，减少缺项率

病案系统刚上马时，没有设置必填项，使首页上的许多重要信息漏填，如新生儿出生体重、现住址、入院途径、入院病情等，在首页系统中科学设置必填项，给予临床医师有效地提示，对有空项不予提交成功，可以减少病案首页的缺项或漏填等情况发生，使内容更加完整。

1.3 实现信息资源共享，提高工作效率

随着医院HIS系统全面升级，PACS、LIS的全面上马，病案首页输入模块与医院信息系统进行信息共享。首页中患者个人信息（包括姓名、性别、出生日期、身份证号、工作单位及住址、联系电话等）办理入院手续时在住院处填写，住院费用直接从HIS系统调取，大量智能化设计减少了空、漏项，提高了工作效率。

1.4 加大檢查考核力度，促进质量提高。

为了提高病案首页数据填报质量，医院病案委员会制定了详细的考核办法，每月定时组织委员会成员、临床医师十名按《住院病案首页数据质量评分标准》对上月归档病历按30%数量进行检查评分，并将考核结果纳入绩效考核范围，提高病案质量管理的精细化水平。

2 结果

通过几年的努力，我院住院病案首页质量有了明显提高，典型的错误逐渐减少，但一些细节缺陷开始凸现，主要表现为病人基本信息如户口地址、现住址填写欠详细，中西医疾病诊断混淆不清，中毒损伤的外部原因填写欠完整等，这些改进效果不明显的将是下阶段质量控制的重点。

3 体会

随着医院信息化的推进，充分利用信息化手段，减少人为错误。做好有效接口，达到信息共享，能从其他系统中采集的数据可直接导入，如病人基本信息、诊疗信息、费用信息；按统计口径设计相关程序，部分项目可自动生成，如年龄，住院天数；对逻辑错误友情提示，如女性不可用男性编码，出生日期与身份证号码一致等，既可减轻填报人员负担，又能提高填报准确率。

3.1加强填报人员责任心是基础。临床医生除忙于诊疗外，还有会诊、手术、业务学习、三基考试，科研论文等繁杂事务，忽视了病案首页填报质量。加强责任心教育，大力宣传病案首页数据对医疗付费方式改革、单病种质控等重要性，提高医护人员完整、准确填报意识，引起他们足够重视。

3.2 加大质控检查力度是关键。建立三级质控制度，填报人是一级质控员，填报完成提交首次质控；病历回收归档到病案室后，编码录入人员二级质控，对缺项、欠详细等进行二次质控，不符合填写要求的打回重填；院病案委员会每月对新归档病历抽查，严格按制定的住院病案首页数据质量评分标准打分，扣分按每分折合10元在绩效中扣除，通过系列强有力措施切实有效地促进首页填报质量。

3.3加强业务培训是保障。参加中国病案管理委员会举办的国际疾病分类编码和手术分类编码专业培训，并取得编码员资格证，参加省、市医协会组织的病案管理学习班、派病案管理人员到上级医院脱产进修学习，开阔视野，及时掌握国际、国内先进的知识，提高病案首页填报内涵质量。

3.4提高编码质量是重点。随着国家医疗改革规划正在稳步实施，医疗保险、临床路径、以及国家卫生统计基础资料的收集，皆有赖于病案管理人员提供正确信息和编码。应用PDCA管理工具分专科对临床医师编码培训，编码员修改确认，病案室定期评价分析等举措，稳步提高疾病分类编码的质量。

通过一系列管理措施的改革、落实，我院病案首页数据填报质量有了明显提高，除了有院领导的重视、全体医务人员的辛勤劳动，病案管理人员更发挥了重要作用。我们相信，只有通过不断的持续改进，才能大幅提升病案首页的质量，提升医院医疗质量和管理水平[2]，更好地服务于医院临床与科研。

参考文献

[1]董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案，2014，15（2）：21.

[2]陈帆，伍金林，李霞等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014，15（2）：29.endprint