常规扁桃体剥离术与低温等离子切除术后出血比较分析

黄婉麟　乔国莉　刘亚

[摘要]目的：比较常规剥离术与低温等离子切除术在扁桃体术后出血情况及原因。方法：选取我院2011年1月至2015年12月收治阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿1000例为研究对象，分析术后出血原因。结果：与常规手术相比较低温等离子术后出血较多，恢复时间较长。结论：低温等离子手术术后出血虽较高，但可通过改善手术技巧、方法减少术后出血。

[关键词]扁桃体切除；低温等离子；术后出血

近年来，随着低温等离子射频消融术的推广，越来越多的医院将此项设备及技术广泛的应用于外科手术，而其中耳鼻喉科扁桃体切除也深受此项新技术的影响，在各个医院广泛的开展。但随着低温等离子切除扁桃体术的数量增加，扁桃体术后出血增长正成为一个我科需要面对的问题。现将我科于2011年01月至2015年12月采用低温等离子切除扁桃体及常规剥离法切除扁桃体术后出血情况报道分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年01月至2015年12月1000例以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征入院，且双扁桃体为Ⅱ至Ⅲ度肿大的患儿，按手术方式分为常规剥离组500例，低温等离子组500例，年龄在3-15岁，排除手术患儿凝血功能异常、血液病、慢性扁桃体炎急性期、月经期等手术禁忌症。

1.2手术方法

所选患儿均采用全身麻醉下气管插管，仰卧位，垫肩，常规消毒铺巾，用Davis开口器牵开口腔暴露术腔。

1.2.1常规剥离扁桃体方法

以扁桃体刀沿腭舌弓游离缘外侧粘膜约1mm处切开，然后再从切口上端转越半月壁，顺腭咽弓向下切开粘膜，用剥离子沿扁桃体被膜由上至下分离至下极，然后用圈套器将扁桃体完整切除，扁桃体纱球压迫止血，必要时用丝线结扎或缝扎止血。

1.2.2低温等离子切除扁桃体方法

用MC401型70刀头，切割檔调7-9，凝血档调3-5，将扁桃体用组织钳向内牵拉，用低温等离子刀从上到下沿扁桃体被膜完整切割，术中如有出血，通过脚踏板控制器的转换边切除边止血。

1.3术后出血分类

扁桃体术后出血常规分为原发性出血和继发性出血。原发性出血为术后24小时内发生出血。继发性出血为术后24小时以后出血。

2结果

常规扁桃体剥离法术后原发性出血1例，用冰水漱口后未再次出血。继发性出血无。

低温等离子扁桃体切除术后原发性出血17例。其中15例用冰水漱口，颈部血管冰敷后止血。两例经上述方法不能止血后用扁桃体纱球压迫及全身用止血药后止血。继发性出血5例，其中两例予冰水漱口，颈部血管冰敷及全身用止血药后止血。另外3例用以上方法不能止血，急诊于手术室在全麻下用丝线结扎或缝扎止血，其出血点位于扁桃体窝或扁桃体下极。

3讨论

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常见原因为扁桃体、腺样体肥大，其主要症状为睡眠时打鼾、憋气、张口呼吸等。且扁桃体长期反复发炎可引起如心血管系统疾病、肾脏疾病、关节疾病、胆囊炎等严重疾病，影响患儿生长发育。手术切除扁桃体和腺样体是解除此病因的主要方法，然而术后出血是扁桃体手术后最常见的并发症。

经分析我们发现低温等离子扁桃体切除术后出血相对常规剥离术较多，原发性出血较继发性出血数量多，但继发性出血较原发性出血程度较重。其原因如下：扁桃体常规剥离术中如遇出血，压迫不能止血时，均以结扎或缝扎止血。而低温等离子切除术术中如遇出血采用凝血档予止血，止血过后出血点之上形成痂壳覆盖，术后患儿如哭闹、咳嗽、进食吞咽时痂壳可能会随之脱落，引起术后出血。而Chinpairoj等脚的组织学研究中曾观察到等离子的工作温度虽低，仅为40-70℃，但仍高于体温，会造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上，成为保护层，减少了对周围组织的刺激，但这反而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，所以扁桃体窝粘膜恢复相对较慢，白膜脱落时间较长。而常规剥离术对扁桃体周围组织不产生热损伤，仅产生牵拉和挤压损伤，周围组织炎症轻，白膜脱落时间较低温等离子脱落时间短，因此粘膜恢复时间相对较快。而低温等离子白膜脱落时间延长又增加了继发性出血的风险。另外低温等离子术中对出血点组织烧灼过度，导致扁桃体窝周围组织损伤、感染加重，也可增加术后继发性出血风险。

经过对上述原因分析后，我们不断摸索、改进手术方法，加强对术中出血处理，对于低温等离子切除术中出血用凝血、结扎及缝扎等综合方法给予处理，加强术后监护，对患儿及家长饮食、生活方面的宣教等。经过上述努力后术后出血率明显下降。所以，手术技巧的提高，完善的宣教，认真仔细的护理是明显减少扁桃体术后出血的关键。