乳腺癌高危人群的化学预防

韩彬　彭晓莉　李亚超

[摘要]本文介绍了乳腺癌高危人群化学预防在，临床应用的现状和进展，阐述了高危人群的危险估计，旨在为推动乳腺癌的化学预防做出参考。

[關键词]乳腺癌；高危人群；化学预防

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，根据相关数据统计，乳腺癌的已经成为了造成女性死亡的主要癌症之一，其发病率在全世界范围内都明显上升，且发病人群逐渐趋近年轻化，低于35的患者比逐年增加。相对于欧美国家，我国乳腺癌的发生率相对较低，但每年新增的乳腺癌患者仍高达17万，每年因乳腺癌死亡的患者约有4.5万，由此可见，乳腺癌的对女性身体健康的影响已经不容忽视。乳腺癌化学预防最初是建立于一项临床发现：临床研究发现单侧乳腺癌患者连续服用三苯氧氨治疗，对侧乳腺癌的发病率冥想降低。因此，美国乳腺癌辅助计划和大肠计划公布了三苯氧胺预防乳腺癌的大宗病例临床报告，结果发现乳腺癌高危人群接受三苯氧胺治疗，可明显降低疾病的发病率。至今为止，欧美等发达国家已经有数万乳腺癌高危人群接受化学预防治疗，这对乳腺癌的预防有重大影响。

1乳腺癌高危人群化学预防的医学根据

近些年来，有临床研究表明通过服用药物可以降低乳腺癌的发生率。荟萃分析结果显示，连续口服五年的选择性雌激素受体调节剂，如莫昔芬、雷洛昔芬等，可以降低38%的发病危险，且停药后的效果还可以维持五年左右。两大临床实验研究结果显示，连续使用5年第3代芳香化醇抑制剂、阿那曲唑降低绝经后女性乳腺癌发病风险50%以上。美国预防服务工作组以及多权威组织已经将他莫昔芬、依西美坦、阿那曲唑用于乳腺癌的预防治疗。

2乳腺癌高危人群化学药物的使用现状

美国是乳腺癌发病率最高的国家之一，自1998年和2007年批准使用他莫昔芬和雷洛昔芬药物进行预防后，美国35～79岁女性约有15%符合预防标准，其中约有240万女性接受治疗并从中获益。尽管他莫昔芬化学预防的效果显著，理论上应被广泛实践，但实际上接受该药物治疗的比例非常低。意大利、德国等乳腺癌高发的国家级中，化学预防的接受率也是非常低的。

3乳腺癌高危人群化学预防难开展的原因

3.1药物本身具有一定的局限性

化学预防药物可以降低患者体内受体阳性乳腺癌的发生率，但是对受体阴性乳腺癌是没有作用的。另外，随着近些年来医学水平的进步，早期诊断和综合治疗技术不断发展，乳腺癌的预后效果也有了明显的改善，尤其是对激素受体阳性的患者而言，效果更显著。化学预防与安慰剂相比，尽管可以降低受体阳性乳腺癌的发生风险，但两种药物的特异死亡率和总体死亡率没有明显及差异，有部分学者也因此质疑乳腺癌化学药物的作用。另外，化学预防的可能引发一些不良反应，如关节疼痛、肌肉疼痛、阴道渗液等，对患者的生活质量有一定的影响，这些是造成患者拒绝接受化学预防的主要原因。

3.2预防治疗对象选择不准确

化学预防主要针对的对象是乳腺癌的高危人群，但目前临床上对于高危并没有明确的范围，通常情况下将高危理解为发病风险高于普通人群的人群。目前评价女性个体的乳腺癌风险多使用乳腺癌风险模型，使用最广泛的为Gail模型，该模型经过多次的改良制作，其作用已经在普通人群水平中得到了验证，可以预测35岁以上的女性未来5年内的乳腺癌风险，通常认为Gail模型得分超过1.66%属于高危人群。该模型在人群中的准确度较好，但对于个体的准确度较差，无法精准的判断一个女性个体是否有乳腺癌的发生风险，将其作为高危界定的范围有些宽泛。因此，如何精确的筛选出明确需要预防治疗的高危人群仍有待研究。

3.3初级医师培训不足

临床医师的推荐是推广化学预防最直接、有效的方式。由于目前乳腺癌的预防知识普及程度低、推广力度不足，非专科医师和初级医师缺乏应有的培训，对乳腺癌的风险评估、化学预防药物的使用和不良反映的检测没有足够的认识，在判断患者是否需要接受化学预防时没有足够的把握，无法为患者提供足够的帮助帮助。尽管可以通过网络获取相应的风险评估工具，但是仅有少部分非专科医师会在临床实践中使用工具筛查乳腺癌高危患者。经调查研究显示，初级医师中仅有18%会使用上述软件计算乳腺癌的发生风险，未经专业培训的初级医师很少为患者使用他莫昔芬等化学预防药物。

4推动乳腺癌化学预防的应用措施

为了进一步推动乳腺癌的化学预防，应尽量缩短女性个体乳腺癌预测风险与实际风险间的差距，与患者进行有效的沟通；提高现使用的风险预测工具的准确性；鼓励初级医师在工作的过程中开展乳腺癌风险评估；提高女性群体对乳腺癌的认识程度和化学预防药物对健康的益处。是否接受化学预防治疗还要取决于患者的个人意愿，因此，临床医师应重视与患者的有效沟通，告知其乳腺癌的发生、进展，并提供降低乳腺癌发生的干预措施，告知其化学预防的作用和长期效果，降低发生率本身就是临床终点的重要一部分。依据上述要点充分与患者沟通，能够帮助患者做出更合理的选择，有利于化学预防的开展。

5总结

乳腺癌的化学预防效果明确，已经被多项临床试验证实，但是其应用效果却不尽人意。积极寻找高效、安全性高兼顾受体阴性乳腺癌有效的药物，提高风险评估工具的准确度，同时加强与患者的有效沟通是推广乳腺癌化学预防的关键因素。只有筛选出真正的改为人群，对其进行有效的化学预防治疗，才能将效果最大化，降低乳腺癌的发生率，保证女性群体的身体健康。