《伤寒论》表里同治方药解析及临床小得

郑双铭

[摘要]《伤寒论》是指导x临床的经典，对于八纲辨证，阴阳是总纲，而“表里”是临床看病的第一要素，本篇重在总结《伤寒论》表里关系中，表里同治的临床表现、方药以及临床的点滴心得。

[关键词]伤寒论；表里同治；临床

《伤寒论》中针对表里病症的治疗，有先解表后攻里，有先扶里后解表，也有表里同治的，在临床治疗上要分析清表里寒热虚实，才能对证用方，而对于表里同治方面，临床表现和遣方用药是如何体现的呢？

1大青龙汤

药物组成：由麻黄汤倍用麻黄，再加石膏、生姜、大枣。

方中倍用麻黄，合桂枝、生姜辛温之品，使发汗之力较麻黄汤更强，说明表证更重；原文第38条云“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”从脉象看出这是伤寒表证，身疼，不汗出，提示外在寒邪郁闭在表，故而以麻黄汤为基础方解表发汗，烦躁提示里有郁热，这里的热不时阳明里实的大热，而是无名郁郁之热，乃寒气郁闭，腠理闭塞，阳气不得散发于外，郁于内而产生的，故加入石膏以清里热此方伤寒表证明显，郁遏阳气致烦亦明显，表里同病，若先解表，里热加重：先清里则更出变证，故外散寒邪，内清郁热，内外兼顾。

此方被称为“发汗峻剂”，是表郁较麻黄汤更为严重，同时，里热出现的烦躁是“不汗出”的必要条件，故要辨别此在里的烦热之象和在表的表证的关系，临床上只要证见“不汗出而烦躁”的患者，均可应用，又如外感、流脑等多种原因引起的高热烦躁都在本方运用范围。

2小青龙汤

药物组成：由麻黄汤去杏仁加芍药，干姜，细辛，五味子，半夏。本方既能治疗伤寒表不解，临床表现为发热恶寒，头项强痛，无汗，脉紧等伤寒表实证，又治心下胃脘部寒饮内停而出现的“心下有水气”，用干姜、细辛散胃中水寒之邪，配伍五味子收敛肺气，一散一收，即不会发散太过损伤正气，又能使寒气得以温散；原文第40条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤己渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两个条文都提到“心下有水气”，本病证候虽多，但关键点是“水气”，水饮内停，阻碍气机，气化不利，从而产生原文中提到的上中下三焦的病变，此方用于外有伤寒表实证，饮停肺胃之证，是表里两治良方。

临床上运用本方常见于冬季，或气温骤降的时候，用于哮喘，肺气肿，各种寒饮伏肺所引起的咳喘症状，由于此方发散药力较猛，故多用于体质实，内外阴邪重的患者，以解决患者即时症状，待症状缓解后改用他方继续治疗。

3五苓散

药物组成：猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术；原文第71条提到“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者.少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，胃热消渴者，五苓散主之。”脉浮，微热，说明伤寒表证仍不解，故加桂枝以发汗解肌，加上白米汤调服以助发汗；有体内津液气化不行，小便不利，故加入利水之品，《本草述》认为“猪苓从阳畅阴，升而微降为阻泽泻从阴达阳，沉而降为阴，二味相合，分理阴阳。”可见二者升降相同，阴阳相合，共奏利水之功；“脾胃为气血生化之源”故加入健脾除湿之白术、茯苓，以解决源头，使膀胱得以气化，第72条“发汗己，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”这里出现心烦口渴，也应该有小便不利的症状，因膀胱气化不行，水液蓄于膀胱，津液不得气化上乘，故还是用五苓散服之。

五苓散在临床的应用很广泛，没有季节气候的限制，“有是证便是方”，表证加水气内停可以运用，当然若无表证同样可以，即只要见到“小便不利”者，即可用本方进行加减变化，如急慢性肾炎、肝炎肝硬化、肠炎等见小便不利者均可。

4葛根黄芩黄连汤

药物组成：葛根，黄芩，黄连，甘草；原文第34条云“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”误治或其他原因导致的下利不止，脉象数急，喘而汗出，是由于表邪内陷化热，热协迫肠道所致，《雷公炮制药性解》中提到葛根可“发伤寒之表邪，止胃虚之消渴，解中酒之奇毒，治往来之温疟。”故用其解在表之热，同时清在里之热；芩连苦寒，降火除湿止泄利，且金代刘完素提到“古方以黄连为治痢之最，盖治利唯宜辛苦寒药，辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜湿使其宣平而己。”诸药配伍，表解里清。

此方多用于胃肠道热盛，热迫肠道所出现的症状，临床上不仅仅有下利，还会伴有口渴，身体烦热等里热证，或者不一定见到下利，有大便臭秽，黏腻，舌红苔黄或腻者，均可用此方加减。《伤寒》中此方葛根用半斤，量大，才能即解肌发表之热，又清胃肠里热，临床上注意葛根用量，一般是方中其他药物药量的一倍以上才会很好发挥作用；另外，此方药物配伍均是清热之品，应用于外邪轻里正重的病证。

5桂枝人参汤

药物组成：人参汤（理中汤）加桂枝；原文第163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”外邪明显不用多解释，“数下之”的误治导致外邪入里，加上脾胃本虚，寒湿凝滞在内，气机不畅，因而下利，心下痞硬，故方中用理中汤以温中焦阳气，散中焦阴寒湿邪；桂枝辛温解在表之寒邪；表里同病，表里同治。

临床上运用时注意寒热的变化，本方是以“寒”为主，痞为寒痞，利为寒利，故以温中解表，除湿止利为大法；而上方则以热为主，利为热利，注意临床鉴别。此外，煎煮方法上，原文要求先煮理中汤，再“内桂，更煮”，以发挥桂枝芳香走表，一般会嘱咐患者自己熬药的时候注意煎煮顺序。

6麻黃细辛附子汤

药物组成：麻黄，细辛，附子（炮）；此方治疗太少两感，原文第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”在外，表邪未解，故见发热恶寒，用麻黄以解表发汗；在内，肾阳不足初始阶段，故见脉沉，还会有手足厥冷的表现，用附子温少阴肾阳；细辛即助麻黄散表寒，又助附子散里寒，表里双解。

虽然此方是表里同治，但临床上多用于肾阳不足的治疗，而且肾阳虚还不是很严重，仅仅是手足厥冷，若出现下利清谷、身体蜷卧等肾阳虚衰的表现则不可用，此乃阳气欲脱，应急回阳固脱也。

《伤寒论》中表里关系运用非常巧妙，表里同病的具体体现已基本全部列出，中医离不开辨证施治，《伤寒论》很好的为我们提供这样的临床思路，“读经典，做临床”，二者缺一不可。