PDCA循环管理在降低ICU气管插管非计划性拔管中的应用效果

梁冬霞　麦志晖　王映芹

[摘要]目的：探讨PDCA循环管理模式在ICU病人气管插管非计划性拔管中的效果。方法：对运用PDCA管理前（2016年5月至2016年8月）ICU留置气管插管的住院患者（对照组）进行质量回顾性分析；2016年9月至2016年12月ICU监护室留置气管插管的住院患者为观察组，应用PDCA循环模式进行全面质量管理，科室成立护理质量管理与持续改进小组，运用PDCA循环管理体系对ICU患者气管插管非计划性拔管事件进行调查分析，制定计划、确定质量改进问题、实施、检查、处理的管理循环。结果：PDCA循环管理模式实施后的ICU病人气管插管非计划性拔管发生率明显低于实施前。结论：PDCA循环管理模式，有效降低ICU患者非计划性拔管的发生率。

[关键词]PDCA；非计划性拔管ICU

非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外，发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。PDCA循环管理模式最早是由美国质量管理专家戴明最先提出的，因此这个循环管理模式又被称为“戴明环”，PDCA分别指的是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）4个部分。PDCA循环管理为当前科学、高效的管理模式之一，PDCA管理模式在臨床护理的各项工作已广泛应用，并效果明显。UEX在各ICU均时有发生，故运用PDCA循环管理模式应用于ICU病房，以降低非计划性气管插管脱管例数，对于确保危重患者的安全，降低危重病人的死亡率，提高危重病人的护理质量，并取得良好效果。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）指出：人工气道时重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。报告如下。

1资料与方法

1.1计划

1.1.1问题

2015年在广州市番禺中心医院ICU住院患者中，气管插管非计划性拔管例数为10例。2016年（1月-8月）为15例，其中有4例需要重新插管，11（占78.6%）例不需要重新插管。

1.1.2原因分析

2016年重症医学科患者气管插管非计划性拔管15例发生时间A班为2例（13%），P班为2例（13%），N班为11例（74%），N班发生拔管例数最多，N班为科室人力资源薄弱时间段，而且所有拔管事件发生时，护士均不在患者身边。

2016年重症医学科发生患者气管插管非计划性拔管事件科龄情况：1年以下有3例，1-2年有3例，3-4年有2例，5-6年有6例，6年以上有1例。5-6年科龄护士发生拔管最多，这个科龄段护士经验较足，护理患者较得心应手，遇新收抢救有较多时间帮助他人从而忽略了自己所管患者的拔管倾向。

深入分析ICU患者气管插管非计划性拔管相关因素：

（1）使用呼吸机情况：5例有使用呼吸机，9例没使用呼吸机。考虑与医生拔管时机有关。

（2）患者烦躁情况：5例患者烦躁，9例患者没烦躁。

（3）使用镇静情况：5例有使用镇静，9例没使用镇静。考虑与医生未合理使用镇静药物有关。

（4）约束情况：13例有约束，1例没约束。有约束的均挣脱约束带拔管，与护士约束不规范有关。

（5）心理护理情况：13例有心理护理，1例没有心理护理（麻醉未醒），可能与医生护士心理护理不到位有关，见图1。

确定主因：护士人力不足；评估不足约束不规范；医生未掌握拔管时机

1.1.3制定改进计划及措施

针对相关因素制定以下措施：

（1）解决人力不足：与大内科及护理部协商沟通寻求解决办法；根据拔管薄弱环节，适当调整管床护士职责，新收抢救或做其他治疗需离开高危拔管患者时，请另一人帮忙照看患者，新收抢救时由组长安排独立一人巡视病区，确保病区安全；调整带班组长职责，例如减少管床或所管病人病情较轻等，使其可发挥统筹全科作用。

（2）规范评估与约束：科室约束流程再次全员培训考核，开展重症医学科管道滑脱风险评估，规范约束；对约束工具进行盘点，了解科室约束工具耗损情况，重新配备约束工具；制定重症医学科约束人文关怀措施：落实q2h放松病人，帮病人按摩约束肢体，增加病人舒适感，利用这个时机再次向病人宣教，把握好ICU黄金探视1小时，鼓励家属帮病人按摩肢体等。

（3）加强医生拔管时机评估：医护会议提出拔管后应统计48小时重插例数，更能分析医生拔管时机是否正确，从而制定《重症医学科患者气管插管非计划性拔管分析表》，对每一例拔管原因进行详细分析：规定上级医生上午、下午及晚上均进行患者停机或拔管评估。

1.2执行计划

于2016年9月起实施相关改进措施，全员进行培训及考核，使其充分了解气管插管非计划性拔管的原因、解决措施、科室约束流程等。护士长及组长定期检查相关措施实施进度。

1.3检查阶段

调动所有医护人员积极参与非计划性拔管的预防和管理，共同寻找和发现计划执行过程中的问题并进行改进。质量小组参与到执行过程中，按照计划对应落实。护士长及组长定期督导抽查措施的落实情况。

1.4处理阶段

形成了标准化管理与相关指引，对检查中发现的问题进行原因分析，并告知当事人，及时改进。总结并归纳，后调整相关措施，完成新一轮的PDCA循环。

1.5观察指标

气管插管非计划性拔管的发生例数比较：PDCA循环法实施前后对照组与观察组气管插管非计划性拔管的发生例数。

1.6统计学方法

采用spss21.0统计软件进行资料分析，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。

2结果

PDCA循环管理后观察组气管插管非计划性拔管的例数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

（1）PDCA循环管理模式是一种科学的工作方法，反映了人们“认识一实践一再认识一再实践”的认识事物客观规律。PDCA循环管理有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研上作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现.工作中的不足，并加以调整；是对整个工作进行评估，并对评估结果进行分析处理，肯定、推广成功经验，加以标准化，对失败的经验教训加以分析总结，对未解决的问题，不能逃避，要积极面对，寻求解决的方法，将未解决的问题投入到下一个PDCA循环管理。

（2）此次研究运用PDCA循环法应用于ICU患者气管插管非计划性拔管的管理中，通过回顾性分析相关原因，制定相关措施，对PDCA循环法实施前后气管插管非计划性拔管发生例数比较显示，PDCA循环法实施后，观察组气管插管非计划性拔管的发生例数有显著下降。而PDCA应用于ICU患者气管插管非计划性拔管的管理能取得良好的效果，在于以下几点：

①科室人力要充足合理，新收抢救时带班组长要统筹整个病区，分配人力；

②规范重症医学科管道滑脱风险评估，规范约束；

③加强医生拔管时机评估，做好医护合作。

综上所述，PDCA循环管的实施有效减少了ICU患者气管插管非计划性拔管发生例数，提高了护理质量，保证患者的安全。因此，PDCA循环法值得在临床护理工作中推广应用。