对中医学“因地制宜”治疗原则的探讨和分析

蔡明财 严雪梅 吕伟凤 樊柄杰 孔煜荣 郭霞珍

摘要 “因地制宜”治疗原则是依据地方环境不同，人们的生活环境、风俗习惯也各有所异，而生活在不同区域的人在发病方面也各有不同，在治疗上也各有所异的基本特点，提出的一个治疗原则。此原则强调地理环境与人体发病治疗存在同一性，因此，深入探讨“因地制宜”治则的理论内涵，以及在临床诊治中的作用和意义，对中医学独特的治疗学体系形成的指导作用，提供理论依据；为中医学走向世界，为世界医学科学的发展贡献力量。

关键词 异法方宜；因地制宜；地域；治疗原则

Abstract “Treatment based on local conditions” originally means that peoples′ living environment and customs vary due to different locations.People living in different places can have different diseases and characteristics in treatment.This principle emphasizes the coordination of treatment and patients′ living environment.Therefore，it is significant to discuss the theory′s connotation in clinical diagnosis and treatment，so as to provide theoretical and guiding rules for the unique therapeutic system of Chinese medicine and its globalization.

Key Words Different method is suitable； Treatment based on local conditions；Regions； Treatment principles

中图分类号：R221文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.009

根据文献记载，中国早在商代便发现了地域与疾病的发生具有一定的规律[1]，《大戴礼记·易本命》中提到：“坚土之人肥，虚土之人大”等，指出由于土质的不同，人体存在“肥、大”等差异。在《黄帝内经》（以下简称《内经》）成书时，对此也已经有了相对成熟的理论与看法，并在书中设有《素问·异法方宜论》专篇，讨论和分析地域与疾病发生发展的关系。可见中国对疾病发生与地域之间存在相关性的研究起步之早，中国疆域辽阔，气候环境多样，为此重视疾病发生的地域性差异对于疾病的防治具有重要的意义。近些年来，随着中医学的发展和临床治疗的显著成效，中医药学受到了越来越多的国家与地区的重视与关注，临床实践证明要保证疗效，必须要注意患者所在的地方与区域。因此，对中医学所强调的“因地制宜”治疗原则进行研究，具有十分重要的理论意义和应用价值。

1 “因地制宜”治疗原则的理论探源

因地制宜的思想源远流长，该思想与中医学不断交融，在临床疾病的治疗中得到了广泛的运用。古今医家在临床治疗时，或有意识或无意识地都会运用到因地制宜的思想，也有的称之为“因地施治”。

1.1 异法方宜“因地制宜”治疗法则的起源 《内经》是“医家之宗”，较早就记载了因地制宜思想在治疗中的运用，为后世医家的临证施治提供了理论指导。

《内经》认为自然界有三阴三阳六气和五行之气的变化，人体也有三阴三阳六经之气和五脏之气的运动，而自然气候的变化，关系于三阴三阳六气和五行之气的运动，人体生理活动和病理變化，取决于六经之气和五脏之气的协调。同时还认为人体的生命活动与自然变化存在同一性。自然界阴阳五行之气的运动，与人体五脏六经之气的运动，相互收受通应。正如《灵枢·岁露》篇说：“人与天地相参也，与日月相应也。”据此《内经》把人体的脏腑组织与自然事物的变化密切联系起来，形成“天人相应”的整体论思想。

综合《内经》各篇有关内容的论述来看，它反映出构成人体的各种脏器组织，并不是杂乱无章地凑合，是按其功能活动上一定的规律，一定的层次进行着联系，形成以五脏为主体的5个功能活动系统。该系统既通过五者之间纵横2个方面进行着协调联系，维持整体性的生命活动，又通过与自然界五时（春、夏、长夏、秋、冬）、五方五域（东、西、南、北、中）五气等的联系，从而使机体保持着相对的稳态[2]。活着的人体，也是一个运动变化着的整体，其生理变化与自然气候、地理环境的变化存在同步相协的规律，一旦两者不相协调就可以发生病理变化，同时其病理变化在受到气候、地理环境的影响时可产生变异，中医在对患者疾病的诊疗中尤其重视这一规律。在《内经》中就设立专篇《异法方宜论》进行讨论，为中医学“因地制宜”治疗法则的建立，奠定了理论基础。依据《内经·素问》的第十二篇《异法方宜论》记载，文章由“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”开篇，此以“地势使然也”精辟地告知我们，即使是同一种病，由于患者所处的地理方域不同治法也就不同，这一施治理论也成为中医学“因地制宜”治疗法则的起源。该文还从地理方域不同，与其相关的气候、物产、当地居民的生活饮食习惯、常见病以及常用的治疗方法等方面并做了详细的分析。依据经文总结如下。见表1。

可见《内经》在《素问·异法方宜论》中明确指出由于地理环境对水土气候、生活习俗的影响，不同地域的居民，各有其生理特点，因而在疾病和病理上也表现相当大的差异，所以治疗必须根据地理环境的差异，采取不同的治疗方法，所谓五方居民之病“杂合以治，各得其所宜”，就体现了这种精神。《素问·五常政大论》也说：“西北之气，散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”这是说：西北地区的人皮肤腠理致密，吃热性食物多，常用的治疗方法—宜散宜寒；东南地区的人皮肤腠理疏松，吃寒凉食物多，用的治疗方法——宜收宜温，所谓同病异治。所以说外在寒内在热，治宜清内热和热汤浸渍散外寒；外在热内在寒，治宜温内寒，加强精气的内守，治疗当与天地之气的特点相符合，可以使病治愈，如出现假寒假热的现象，可用相反的方法。西北、东南之地理环境不同，即使是同一个病治法上也有差异。《内经》多处的论述，已经体现出“因地制宜”的思想内涵，即强调自然环境可以直接影响人体的生理、病理。“因地制宜”治则的理论基础是“天人相应”，主要体现的是地理环境对疾病防治的影响，所以说“因地制宜”的治疗原则成形于《内经》。

1.2 异法方宜“因地制宜”治疗法则建立的基础 大量的临证辨证治疗都说明气候变化、疾病的发生与变化、身体的功能状况，都是决定遣方用药的重要因素与治疗直接相关，古代医家认为这些因素与地方区域间有着密切的关系[3]。这一思想集中体现在《素问·异法方宜论》文中，继后也成为后世“因地制宜”治疗法则建立的基础。

《素问·异法方宜论》首先提出“东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来。”即东方的地理环境，是天地之气生发之处，依傍大海而盛产鱼盐，那里的居民偏嗜鱼肉和咸味之品，鱼肉使人产生内热，咸味则能胜血，因此，当地百姓身体特点是肤色黑而腠理疏松，多发痈疡类疾病，治疗用具以砭石为主。因此，砭石是由东方发明的。

经文又论“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。故毒药者亦从西方来。”这是说，西方的地理环境为多沙石而少树木，是天地之气收敛沉降，气候特点为干燥多风，其居民多依山而穴居，穿粗布衣衫，身体因食用肉类食品而强壮，外来邪气难以侵犯人体，以内伤病为多，故治疗上经常运用汤剂类。因此，用汤药源自西方。

经文指出“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。”这是说，北方为天地阳气闭藏之处，地势高气候寒冷，当地居民习惯于游牧生活，喜食乳品，患病多为脏气寒冷的腹部胀满，治疗需用艾灸类的方法。因此，艾灸源自北方。

经文又言“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来。”这是说，南方的地理环境是阳气旺盛，地势低下，水多土地松软，湿热之气并重，常有雾露聚集。当地居民喜欢食用酸腐的食物，身体特点为腠理疏松，病以筋脉拘急和痹证多见，治疗以针刺为主。故九针一类的治疗方法源自南方。

经文中“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。”中央指黄河中下游地区，气候潮湿，土地肥沃，物产丰富，当地居民食用的食物种类较多，生活条件优越，少劳作，患病多为肢体无力的痿证，或气血不通的厥证，或者是寒热病，治疗需用导引按摩之类的方法。所以导引按摩类的治疗方法是源自中原这一带。分析上述经文，可知古代医家从发病学角度分析了确立“异法方宜”思想的依据。

第一是认为气候变化与地理方域相关。《内经》认为，人与自然息息相关，如《素问·六节藏象论》所说：“天食人以五气，地食人以五味”；《灵枢·邪客》说：“人与天地相应”。不同的地理方域有不同的气候特点。正如前述[4]：东方“天地之所始生也。……海滨傍水。”说明气候温暖湿润；西方“天地之所收引也，……水土刚强”说明气候干燥；北方“天地所闭藏之域也。……风寒冰冽”说明气候寒冷；南方“天地所长养，阳之所盛处也。……雾露之所聚也。”说明气候湿热交蒸；中原地带“地平以湿，天地所以生万物也众。”说明气候适宜，多种动植物生长于此。再如《素问·五常政大论》也有同样的记载：“阴阳之气，高下之理，太少之异也。”“东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温。西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉。是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”。上述经文指出人类生活的地理环境有高下、寒温的不同变化，这些变化影响阴阳之气的运行，也就成为地区性气候不同的主要因素，同时也成为直接和间接影响人体生命的重要外部因素。

第二是人的身体功能状况与地理方域相关。上述经文说明，不同区域的饮食习惯不同导致人的身体功能有差异。如言东方之人“其民食鱼而嗜咸，……，故其民皆黑色疏理。”西方之人“其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥”；北方之人“其民乐野处而乳。”；南方之人“其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色。”中央之人“其民食杂而不劳”。这些经文说明：不同的地理方域受到不同水土性质、气候类型、生活条件、日常习惯的影响形成了不同的体质状况[5]。日常可见在更换居住环境时会出现身体的不适，俗称为“水土不服”，这就是地理方域对人体身体功能状况影响的体现，也是“因地制宜”治则建立的基础。据此《内经》还认为人体寿夭与地理方域相关。所谓寿夭之“寿”，指人体的寿命，此指长寿；“夭”，指夭折，即短命，过早离世。人体寿命的长短决定于身体功能状况，即强者寿，弱者夭，也可以说人的身体功能状况的强弱受到地理方域的影响。《素问·五常政大论》中说：“东南方，阳也，阳者其精降于下”“阳精所降其人夭”，这是说东南方域天气炎热，阴精容易被耗伤，所以寿命就短；“西北方，阴也，阴者其精奉于上”“阴精所奉其人寿”这是说西北方域天氣寒冷，阴精藏于内，不容易耗伤，所以寿命就长。文中还说“一州之气生化寿夭不同，其故何也？岐伯曰：高下之理，地势使然也。崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天，此地理之常，生化之道也。”这里从就是在相同的地方区域还存在着寿命长短不同的问题出发，进一步论述了地势高下直接影响身体功能状况。“帝曰：其有寿夭乎？岐伯曰：高者其气寿，下者其气夭”上述经文向我们表明：住在风清气爽地域的人寿命较长，而地理方域潮湿阴暗，污浊不干净，将会影响人体的健康，减短人的寿命。地理方域直接影响该地区的阴阳之气升降运行而影响人体健康。

第三是人体发病与地理方域相关。地方病，这是我们经常提到的与患者所在地域有关的疾病，同理也说明地理方域影响发病。正如《异法方宜论》所言，东方之人“其病皆为痈疡”；西方之人“其病生于内”；北方之人“脏寒生满病”；南方之人“其病挛痹”；中央之人“故其病多痿厥寒热”这段经文告诉我们：由于地区方域不同、饮食与生活习惯不同，所以人们的发病特点不同，地处东方的人易患痈疡，地处北方的人容易生胃肠胀满的疾病，地处西方的人易得内伤型疾病，地处南方的人易关节疼痛，地处中央的人易肢体痿软无力，患虚寒、虚热的病证。这些地域性突出的病变证实地理方域与疾病的发生密切相关。近代谢观在《中国医学源流论》中写道：“地方病者，限于一方水土之病，而有一方治疗之法，不尽通行于各地者也，《素问·异法方宜论》中早计及之。吾国地大物博，跨有寒温热三带，面积之广，等于欧洲。是以水土气候，人民体质，各地不同，而全国医家之用药，遂亦各适其宜，而多殊异。”目前研究也表明：“从现代流行病学和地质学研究得知，地壳表面元素分布的不均一性，在一定程度上影响着世界各地区人类乃至所有生物的生长发育和生理、病理，使得一些疾病带有强烈的地区性和地方性”[6]。

2 “因地制宜”治疗原则的运用

从发病学的角度可知，气候、水土、物产、风俗、饮食都可以成为发病的外部因素，同时也影响人的体质与脏腑功能状况，也决定了发病中病理、病症的差异，由此就出现“医之治病也，一病而治各不同，皆愈”的现象，其依据是“地势使然也”可见中医学针对地域环境与治则治法各有所宜的治疗理念的运用源远流长，目前仍然指导着临床诊治。

2.1 地理方域与疾病防治的相关性 在治法方面，《素问·宝命全形论》说：“若夫法则天地，随应而动，和之者若响，随之者若影”这是说治疗疾病必须要注意气候变化与地理环境，不同的治疗方法与不同的地理环境相关。如《素问·异法方宜论》提出东方之人“其治宜砭石”；西方之人“其治宜毒药”；北方之人“其治宜灸焫”；南方之人“其治宜微针”；中央之人“其治宜导引按蹻”，这就是告诉我们：后世的砭石、毒药、灸焫、九针、导引、按蹻，不同治法的形成实际是与地理环境相关，这种治疗理念一直受到历代医家的关注。比如在中国西北方宜用重剂，东南方宜用轻剂，据东晋陈延之《小品方》记载“凡用诸方欲随土地所宜者。俱是治一冷病，共方用温药分两多者，宜江西、江北；用温药分两少者，宜江东，岭南也。所以方有同说而异药者，皆此之类也”，部分方药“或先于岭南服之得益，传往淮北为治反害”[7]。对关节痹证的治疗，在中国西北方多驱风寒，东南方多清湿热。是因为西北风寒之邪盛，过盛的风寒侵袭人体，人易得风寒表证；表寒凝滞气血日久，兼风湿之邪结聚肌肤筋骨，表现为寒痹证为多；东南方湿热之邪盛，人易得湿温证；湿温凝滞气血日久，结聚肌肤筋骨，则表现为湿热痹为多[8]。又如江杨清治疗胃胀痞满也认为，北方患者多伴胃脘怕冷，受凉易诱发或加重，治疗常用厚朴温中汤、香砂二陈汤；南方气候偏热，体质多阴虚、湿热，治宜辛苦泄痞，寒热并用，或宣气化湿、芳香淡渗、悦脾养胃，多用半夏泻心汤、三仁汤、藿朴夏苓汤、七味白术汤、枳实消痞丸、胃苓汤、柴平汤等[9]。针对西北多寒湿内结为标，脾肾阳气不足为本的现象，武权生治疗妇科病时常用温阳散寒驱湿的治法[10]。对此清代张璐解释道：“西北之人，惯拒风寒，素食煤火，外内坚固。所以脉多沉实，一切表里诸邪，不傷则已，伤之必重，非大汗大下，峻用重剂，不能克应。滇粤之人，恒受瘴热，惯食槟榔，表里疏豁，所以脉多微数，按之少实，纵有风寒，只宜清解，不得轻用发散，以表药性皆上升横散，触动瘴气，发热漫无止期，不至津枯血竭不已也”[11]。张璐的解释合情合理符合临床实践，是南北方治疗差异的经典解释。

2.2 地理方域与用药的相关性 在用药方面，《素问·五常政大论》说：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”说明西北之地“气寒气凉”人们多因寒邪外束而热郁于内，故治疗宜“散而寒之”，东南之地，“气温气热”，人们多因阳气外泄而内生虚寒，故治疗宜“收而温之”。这也是不同地域医家用药特点形成的基础。唐代孙思邈在《备急千金要方》也指出：“凡用药，皆随土地之所宜：江南、岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中、河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭实，用药重复”[12]。王燕昌以最常见的证候——表证为例，用具体方药突出南北方用药轻重的区别：“四方风土各异，人禀受亦殊。西北方人，冬月表邪无汗之证，须羌活、麻黄、荆芥、防风、葱、姜之类，乃能发汗；若自汗之证，须白芍、桂枝、黄芪等药止之；若有积滞、内热、便闭等证，须芒硝、大黄、枳实、厚朴等乃能下之。东南方人，冬月表证无汗，但用紫苏、薄荷，足以发汗，仍加白芍、乌梅、北沙参、甘草等味固其本；自汗之证，须白芍、北沙参、麦冬、浮小麦、生牡蛎、甘草等药，止汗而兼固本；若内热，但宜白芍、黄芩、麦冬、生地黄、知母、石斛等药；若大便闭，但宜当归、麻仁、蜂蜜、栝楼皮、山楂等药；小便结，宜车前、蓄等药；有积滞，宜枳、朴、楂、曲等药”[13]。张锡纯以单味药麻黄的用量为例，强调北方用量宜重，南方用量宜轻的观点：“如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也”[14]。因此，西北方人患痹证，宜用疏通、温热之药，有如麻黄、乌头、细辛、桂枝、防风之类。东南方人患痹证，宜用疏通、清凉之品，多选桑枝、桂枝、羌活、秦艽、苍术、牛膝、威灵仙及藤类药物。又如戴双明医师治疗IgA肾病。他主张西北地区，以辛温解表为主，选用羌、防、麻、桂等；而岭南地区，多用清热化湿之剂，若兼有风寒，也只用荆、防、姜、苏，即便要用麻、桂，用量也偏小[15]。又针对南方多见湿热及阴虚体质，骆继杰教授对于需要温肾阳的患者，常用淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂等替代附片、肉桂，以防止桂附温燥伤阴或助热。《医学源流·五方异治论》结合地域特点及人体体质也指出：“西北地寒，当用温热之药，然或有邪蕴于中，而内反甚热，则辛寒为宜。东南地温，当用清凉之品，然或有气随邪散，则易于亡阳，又当用辛温为宜。至交广之地，则汗出无度，亡阳尤易，附、桂为常用之品”[16]。另外还需注意，中药多数来源于天然的动植物，由于不同地域土壤、气候、光照、雨水等条件的不同，必然会影响动植物的生长发育，其功效主治也会因产地的不同而出现差异，这就是后世“道地药材”观念形成的基础。

不仅处方用药需要考虑南北方域、用药轻重的问题，推拿疗法也得因地制宜。高莉萍认为南方多湿热，人体腠理多疏松，皮肉较润泽，手法宜轻，通常南方各推拿流派，其手法多细腻柔和；北方多燥寒，人体腠理多致密，皮肉较粗糙，手法宜重，北方各推拿流派，其手法则多明快刚健[17]。总而言之，《内经》中大量的文献说明地理方域对人体生理、病理，对疾病的防治和用药产生巨大的影响，成为中医学“因地制宜”治则的理论基础。

3 小结与展望

中医学“因地制宜”治疗原则，明确强调地域环境的不同，可导致气候特点、生活饮食习惯的不同；对人体生理影响也不同、常见的疾病有区别以及治则治法也各有所宜的治疗理念。文中所举的治法，如东方的砭石，西方的毒药，北方的灸焫，南方的九针，中央的导引按蹻不同治法的形成和应用，就是因地制宜治疗原则的具体体现。社会的发展，中医药走向世界，已成为必然之势，深刻领会“因地制宜”治疗原则的意义在当下更为重要。比如属于热带雨林气候区的国度新加坡，人们往往用“常年是夏，一雨成秋”来形容新加坡全年气候炎热且濕度大的特点。然而所见暑证，却少有真正的阳暑，反是中医所谓静而得之的阴暑，这是因为新加坡属于经济发达的国家，一般的购物中心、办公楼以及居家室内，甚至公交车和地铁都装有冷气设备，因此，室内外温差较大，多数人畏暑贪凉，恣食生冷，又长时间处在空调等寒凉的环境中所致，他们的关节痹证反而以寒湿痹为多。由此说明“因地制宜”之“地”内涵丰富，义理深奥，有待深入的研究与探讨。

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