医保酝酿支付方式改革 统筹层次进一步提高

叶龙杰

十九大召开在即，深化改革已经全面提速。围绕医疗、土地、国有企业等敏感、重要领域的改革，也进一步开始深化。在社会养老保险领域的改革措施逐步走入深水区的同时，医疗保险领域，也开始酝酿改革。

在“医药分开”改革全面铺开后，新的医改措施又全面呈现出来。《中国经营报》记者了解到，人社部推进的医疗保险制度改革中，未来的改革重点是支付方式的改革，今后将按照病种付费，并且将进一步提高医疗保险制度的统筹层次，并探索建立长期互利保险制度。有北京基层养老院负责人向记者指出，由于经费紧张，有的养老院甚至一个护工照顾四个失能老人。

长期护理保险

随着人口老龄化的加剧，护理服务的保障需求开始增长。记者从发改委养老政策研讨会上了解到，人力资源和社会保障部（下称“人社部”）正在探索建立长期护理保险制度，并展开试点。

这一试点的基本思路是，“为适应国内不断增长的对外长期护理服务保障的社会需求，借鉴国际上的相关经验，逐步建立以具有社会保险性质的长期护理保险为基础，以发展商业型的长期护理保险为补充，符合中国国情的长期互利保险制度体系。”来自人社部的人士对外表示。

长期护理保险对老龄化社会具有非常重要的意义。长期护理险是经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

近年来，社会资本兴办养老机构的数量开始增多。不过，随着社会资本的不断进入，问题也逐步显现出来。其中，最为核心的即是短期盈利问题。一家位于北京大兴区的养老院负责人告诉《中国经营报》记者，当前的养老院，“基本都不赚钱，有一部分还赔钱”。

这家养老院主要提供的服务种类，是“对失能人群的护理”。所谓“失能人群”，即生活无法自理的人群，对这类人群提供照护服务，需要耗费较大的人力和精力。

在这家养老院中，通常是一个护工照顾两到三个人，“有个别养老院甚至是一个护工照顾四个失能老人，当然，这是不符合规定的”。他说。

记者了解到，对于失能人员的护理，每个人的收费大概是7000元/月以上，而7000元/月的收费标准，在北京属于中等偏低的价格。同时，生活能够自理的人，在养老院的交费是4000元/月。

“未来失能人群会越来越大，这一块的收入对养老院而言是非常重要的。”该人士表示。但是每月7000元的失能护理费，对普通人而言，依旧是非常高的。有數据显示，北京的退休养老金平均达到了3355元，位列全国前列。但即便如此，3355元与每月7000元的失能护理费仍然存在较大的差距。

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。

记者了解到，人社部已经安排14个城市作为试点，探索建立长期护理保险制度的可行路径与模式。

分病种支付

除了护理险之外，医疗保险制度的改革仍在深化。“医疗保险的改革，现在重点是医保的支付方式的改革，目前各地方都在进行这方面的试点，力度还很大，总体上是针对不同的情况采取不同的措施。”前述人社部人士表示。

分病种改革医疗保险的支付方式，对医改有非常重要的作用，尤其是对目前推广的全科医生制度。维元诊所总经理黄果岳表示，“现在职场人，随着年龄的增长，普遍患有慢性病或者长期处于亚健康状态，有时并不是一种病或者几种病，有时需要进行免疫力的提升。因此，特别需要医生长期关注，需要特殊的长期管理。”

前述人社部人士表示，“目前正在强化基层，推广全科医生制度，所以医疗保险改革，也要配合基层的全科医生改革。”黄果岳表示，“全科医生制度强调对病人的病情具有整体观。国外也非常推崇全科医生制度，诊所中的很多医生都是全科医生。”

未来推广的全科医生，主要能力是在健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需要的临床能力方面，进行考核。

据了解，医疗保险支付改革，主要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种，按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

其中，针对“探索符合中医药服务特点的支付方式”，黄果岳认为，“传统中医药服务，也具整体医学观，在预防疾病、健康管理方面有很重要的作用。在一些机构，中医医生发挥着全科医生的作用。

推进省级统筹

“接下来，还将完善医保的统筹。”前述人社部人士表示，“现在是市一级统筹，我们正在积极探索医疗保险的省级统筹制度。”

由于各地区经济发展不平衡，各地门诊或住院费用报销比例不统一，因而，推进省级统筹尚未实现。记者了解到，医保目前模式是，省级补助资金以市为单位核定，全部拨付到市，各市县财政部门及时足额拨付补助资金到下一级单位。

人社部的十三五纲要中，就列出了“十三五”期间医保领域改革的主要内容，第一项就是，积极探索推进医疗保险省级统筹。医保基金的省级统筹，可以提高基金的抗风险能力。个别省份已经走在前列。endprint