乌梅丸临证验案二则

李南南 罗增刚 周伟 刘佳妮

摘要：乌梅丸原为治疗“蛔厥”“久利”而设，因其寒热并用，攻补兼施，故可广泛用于病机为“寒热错杂”多种疾病的治疗。需注意的是，本方须重用乌梅且多适用于慢性疾病治疗。临证谨守病机，方能应手取效。

关键词：乌梅丸；寒热错杂；慢性病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.029

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0121-02

Abstract： Wumei Pills is a prescription for the treatment of ascariasis of biliary tract and chronic diarrhea. It can be widely used in the treatment of many diseases with the basic pathogenesis “simultaneous occurrence of cold and heat” because of its features of cold-heat combination and tonifying-purgation combination. What should be noticed is that it is necessary to use large dose of Mume Fructus， which is also can be applied to the treatment of chronic diseases. Carefully sticking to pathogenesis in clinical treatment can obtain good efficacy.

Keywords： Wumei Pills； simultaneous occurrence of cold and heat； chronic diseases

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、花椒、桂枝、人参、黄柏10味药组成。《伤寒来苏集·伤寒论翼》云：“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方，犹总督内地之大帅也。”乌梅丸乃张仲景《伤寒论》厥阴篇的主方，故其应用可抓住厥阴病的提纲证，而不宜拘泥于“蛔厥”及“久利”。厥阴乃阴之尽、阳之始，乃六经病证的最后阶段。病至厥阴，病情日久，正气衰弱，易导致气机逆乱、阴阳失调、寒热错杂、虛实互见的病理状态。刘渡舟[1]认为，乌梅丸一是治蛔厥，一是治厥阴病的寒热错杂证。李士懋等[2]认为，乌梅丸主要用于治疗肝阳虚导致的寒热错杂证。黄煌认为，寒热错杂可作为判断是否应用乌梅丸的重要依据[3]。笔者验之临床，疗效确切，兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，37岁，2017年7月1日就诊。有肠易激综合征史10年，每于情志不遂、进食冷凉及辛辣食物后出现腹痛、腹泻，3 d前无明显原因腹痛、腹泻再作。刻诊：腹痛、喜温喜按，腹泻，伴腹胀、肠鸣，便后缓解，大便日行4～7次、呈糊状，身倦怠，食少，眠可，舌淡、尖红，苔白，脉细弦。中医诊断：泄泻，证属脾寒肝旺、湿热蕴结。治以清热燥湿、温脏止泻。方以乌梅丸加减：乌梅30 g，细辛3 g，肉桂6 g，黄连12 g，黄柏10 g，当归12 g，花椒12 g，党参30 g，炮附子（先煎）3 g，黄芪15 g，大枣6枚，生姜6片。7剂，每日1剂，水煎温服。

2017年7月8日二诊：乏力减轻，腹痛、腹泻改善，大便日行3～4次、成形，舌淡，苔白，脉细弦。守方继服7剂。

2017年7月15日三诊：服药3剂后至本次就诊时，腹痛未发作，大便日行1～2次、黏滞感，乏力缓解，食少、食后脘闷，舌淡，苔白，脉细。治以益气健脾祛湿。予参苓白术散加减：党参30 g，麸炒白术15 g，茯苓10 g，白扁豆12 g，陈皮12，莲子肉12 g，麸炒薏苡仁10 g，山药12 g，当归12 g，生地黄12 g，炙甘草12 g，大枣6枚，生姜6片。继服10剂。

按：《临证指南医案·泄泻》“盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起”指出，对泄泻而言，脾虚易被肝木所克，形成肝脾同病；此外，病情迁延日久，或误治、失治，使病情更为复杂，易形成诸多脏腑阴阳失衡、寒热错杂之象。因此，久泻久利多呈脾胃虚寒、肠滑失禁、气血不足而湿热积滞未去的寒热虚实错杂证候。本案患者腹泻10年之久，与乌梅丸“又主久利”相合。《伤寒来苏集·伤寒附翼》曰：“仲景此方，本为厥阴诸症之法……观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶？……久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”该患者久病体虚，阴阳失调，不仅存在脾虚肝旺之候。乌梅丸既可清上温下，泄肝木、安脾土，助恢复脾胃升清降浊功能，又可酸收涩肠、温阳补虚、清热燥湿而止泻。加黄芪补脾肺之气以资化源，大枣、生姜益气护胃。因患者病情迁延不愈，故三诊仍见纳少、脉细等正气不足之象，实乃脾胃虚弱，纳运乏力所致，遂以参苓白术散加当归、生地黄益气健脾扶正为主，兼以渗湿止泻巩固疗效。

案例2：患儿，女，15岁，2017年9月2日就诊。6岁时，患儿无明显诱因出现突然昏倒，不知人事，移时苏醒，醒后如常人，无失语、瘫痪等后遗症，此后每年偶有发作，近半年隔月发作1次，发作前胃痛，呕吐胃内容物，头晕，大汗淋漓，小腹冷痛。30 min左右可自行苏醒，醒后乏力、胃脘不适。刻诊：神疲乏力，心烦眠差，纳少，大便稀溏，小便可，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦、两尺弱。辨为阴阳失调，寒热错杂之厥证，治以调和阴阳。方选乌梅丸合四逆散加减：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝12 g，黄连10 g，黄柏10 g，当归15 g，花椒12 g，党参30 g，炮附子（先煎）10 g，麸炒白术12 g，陈皮12 g，茯苓12 g。7剂，每日1剂，水煎温服。

2017年9月30日二诊：患儿服药后昏厥未发作，又自行守方继服14剂。诉神疲乏力缓解，眠多梦，纳少，二便调，舌淡，苔白腻，脉沉、两尺弱。治以益气健脾、养心安神。方选归脾汤加味：党参20 g，炙黄芪20 g，麸炒白术12 g，茯苓12 g，当归12 g，远志10 g，炒酸枣仁20 g，木香6 g，陈皮10 g，法半夏9 g，炙甘草10 g，大枣6枚，生姜6片。继服10剂巩固疗效。

按：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，指出厥证基本病机为气机逆乱，升降乖戾，阴阳不相顺接。本案患儿发厥日久，损伤正气，虚实夹杂，阴阳不和。结合发作前后虚实相兼之症状，及舌质淡、苔黄腻、脉沉弦亦属寒热错杂之佐证。乌梅丸温清并用，补泻兼施，使寒散热清，上下调和，升降复常。因患兒纳食不香、苔腻，故加麸炒白术、陈皮、茯苓健脾助运。脾气亏虚则体倦乏力、纳少，心血不足则眠不安，脾虚湿盛则舌苔腻。厥发日久，耗伤气血，心神不宁，脾运失健，心脾两虚，急需顾护脾胃，调理心神。二诊时，患儿服药后厥证未发，遂改投归脾汤益气补血、健脾宁心为本，加陈皮、法半夏燥湿化痰，防止脾虚不运而生湿化痰。

2 讨论

《伤寒来苏集·伤寒附翼》曰：“君乌梅之大酸，是伏其所主也。佐黄连泻心而除痞，黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本也。肝欲散，细辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、当归引血归经也。寒热并用，五味兼收，则气味不和，故佐以人参调其中气。”细审其方，乌梅丸酸苦辛甘并投，用寒用热，且攻且补，能敛能散，诸药配伍，调理阴阳寒热虚实，刚柔共济，使复归于平和。

具体运用乌梅丸需注意2点：①本方各药物的剂量。乌梅作为君药用量宜大，可从30 g起，这与张仲景原方重用乌梅一致，量大力专方能效宏。乌梅味酸性平，入肝经敛肝泻肝。《伤寒来苏集·伤寒附翼》谓：“仲景之方，多以辛甘、甘凉为君，独此方用酸收之品者，以厥阴主肝而属木。”因本方其他药物或热或寒，或收或散，故应根据具体的寒热属性、虚实状态等而调整。②“久”之于乌梅丸意义重大。病久则单纯寒、热、虚、实证少见，寒热错杂、虚实夹杂之复杂病机则多见。乌梅丸扶正祛邪，清热温阳，多适用于慢性疾病的治疗。总之，若得其立法立方之旨，乌梅丸可广泛应用于基本病机为“寒热错杂”的多种疾病的治疗。

参考文献：

[1] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2010：350-352.

[2] 李士懋，田淑霞.中医临证一得集[M].北京：人民卫生出版社，2010：371-374.

[3] 苗婷婷，李小荣.黄煌运用乌梅丸治疗“久利”医案赏析[J].上海中医药杂志，2013，47（7）：45-46.