重症患者输血策略

黄立锋 李文雄

重症患者因各种原因大量失血可对生命造成极大威胁,常继发严重的失血性休克。如不及时纠正贫血,患者极易出现机体重要脏器功能受损,甚至死亡。据统计,血液丢失、血液稀释以及化验抽血是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者发生贫血的三个主要原因[1]。大约30%～50%的ICU患者在住院期间会接受输血治疗,院内大约10%的血制品会被ICU患者使用[2]。其中,仅有约20%的血制品用于活动性出血的患者,而其余大部分血制品则被用来纠正贫血。因此,精准把握重症患者的输血指征,对患者进行基于改善其组织携氧能力及预后的输血评估,并采取针对性的输血措施,就显得尤为重要。

一、贫血的病理生理学机制

机体的氧输送(oxygen delivery,DO2)取决于心输出量和动脉血氧含量,而动脉血氧含量为血红蛋白(hemoglobin,Hb)所携带的氧气(oxygen,O2)与血液中所溶解O2之和。健康成人99%以上的O2均需与血红蛋白结合后再被运输,因此贫血可降低机体携氧能力。当患者DO2降低,机体可通过提高氧利用率来代偿。例如,将血液进行等容稀释后,虽然血红蛋白浓度已降至40～50 g/L,健康成人仍能通过增加心输出量和氧摄取率(oxygen extraction rate,ERO2)来维持正常氧供。但部分重要脏器(心脏、脑等)自身的基础氧摄取率已经很高,故其代偿能力有限[3]。此外,重症患者氧耗往往显著增加,对贫血的耐受能力明显下降。当机体处于失代偿状态时,DO2与氧供会呈直线相关关系,此种情况下,患者将出现严重的组织乏氧症状。

二、重症患者贫血程度的判断

世界卫生组织将贫血定义为:男性Hb<130 g/L,女性Hb<120 g/L;严重贫血的定义为Hb<80 g/L。

临床上,通常可依据患者心率、血压、中心/外周体温变化及毛细血管再充盈时间来粗略判断其贫血程度。……