赵宇明教授治疗胃食管反流病的临证经验

张永军

（内蒙古自治区中医医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010010）

赵宇明教授是内蒙古自治区首批老蒙中医药专家学术经验继承工作指导专家，内蒙古自治区首批名中医。赵宇明教授从事中医临床教学30余年，具有丰富的临床经验和中医理论知识，熟读中医经典及各家论著，博采众长，融汇贯通，临床擅长治疗各种疑难杂症，对脾胃疾病的治疗尤所擅长，笔者有幸跟随赵老师学习3年，亲聆教诲，受益匪浅，现将赵老师治疗胃食管反流病的经验总结如下。

胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损伤的消化道疾病。胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是胃食管抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。胃食管反流病临床表现有烧心反酸、吞咽困难、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不适、咽喉炎、声嘶、反复发作的肺炎甚至肺间质纤维化，非季节性哮喘等消化系统以外临床表现。内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方式，并能判断反流性食管炎严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变作鉴别。西医治疗本病主要使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药、抗酸药，但西医药治疗疗效不佳，具有慢性复发倾向，并发严重食管狭窄需手术治疗，Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变[1]。中医药治疗本病具有西医药无法比拟的优势。

1 病因病机

中医没有胃食管反流病的病名，根据临床特征，胃食管反流病属于中医“吞酸”“嘈杂”“呕吐”“胸痹”等范畴。赵宇明教授经过多年的临床实践，认为本病的发病机制为肝胃气逆，邪郁中焦。病位在食管，与肝胆、脾胃相关，肝气郁结为本病发病关键。肝属木为刚脏，性喜调达主疏泄，胃属土主受纳，为多血多气之腑，性喜濡润，肝胃之间，土木相乘，肝气郁结，横逆克胃，气郁化火，逆而上冲，可有嘈杂吐酸嗳气等临床表现。正如《素问·至真要大论》所言“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《四圣心源》也指出“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上升，则肝气不升，然非胃气之不降，则胆火不降”。肝胃气逆，水湿不运则聚湿生痰。肝胃气逆，由气及血，气滞则血瘀。日久气血痰火郁结中焦，则发为食道狭窄、Barrett食管甚至食道癌。

2 辨证论治

2.1 疏肝解郁，和胃降逆

方选四逆散、启膈散加减。赵教授认为肝胃气逆，气血痰火郁结是胃食管反流病主要的发病机理，肝气郁结为本病发病病机关键，但临床应避免选用辛香温燥的药物，以免耗气伤阴助火，故治疗首选理气疏肝的四逆散，四逆散首见于《伤寒论》少阴病篇，治疗少阴病四逆或咳或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重。清，柯韵伯解释本方意“少阴为水火同处之脏，水火不和则阴阳不相顺接。四肢为阴阳之会，故厥冷四逆有寒热之分。阳邪内扰于阴分为热厥。泄利下重为热，故用白芍、枳实酸苦涌泄之品以清之，不用芩连者，以病于阴而热在下焦也。更用柴胡之苦平以升散之，令阴火得以四达，佐甘草之甘凉以缓其下重。四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致，只宜治下重，不须兼治诸症也。[2]

方中柴胡味苦、辛，性微寒，归肝胆经，功效：清热解表，和解少阳，疏肝解郁，升阳举陷。《本经》言其味苦，主心腹胃肠终结气，饮食积聚，推陈致新。[3]《本草经疏》言其禀仲春之气以生，兼得地之辛味，春气生而升，故味甘平，微寒而无毒。为少阳经表药。主心腹胃肠终结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦热者，足少阳胆也。胆为清静之腑，无出无入，不可汗，不可下，不可吐。其经在半表半里，故法从和解，小柴胡汤之属是也。其性升而散，属阳，故能达表散邪，邪结则心下烦热，邪散则烦热自解。阳气下陷则为饮食积聚，阳升则清气上行。脾胃之气行阳道，则饮食积聚自消散，现代药理研究表明，柴胡具有镇静、镇痛、抗炎、止咳作用。对实验性肝损害有明显的抗损害和促进胆汁分泌的作用，能够兴奋兔离体肠管平滑肌兴奋，推进小肠蠕动，并能抑制胃酸分泌，减弱胃糜蛋白活性，具有胃粘膜保护作用。柴胡皂甙对胰蛋白酶具有较强的抑制作用，柴胡多糖具有抗辐射损伤作用，柴胡对结核杆菌、金黄色葡萄球菌、钩端螺旋体具有抑制作用。[4]芍药味苦、酸，性微寒，归肝脾经，功效养血敛阴，柔肝止痛，《本经》言其“味苦、平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”[3]《本草崇原》言其“气苦味平。风木之邪伤其中土，致脾络不能从经脉而外行则腹痛；芍药疏通经脉，则邪气在腹而痛者可治也。心主血，肝藏血，芍药禀木气而治肝，禀火气而治心，故除血痹，除血痹则坚积亦破矣。血痹为病则身发寒热，坚积为病则或疝或瘕，芍药能调血中之气，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也，肝主疏泄，故利小便。益气者，益血中之气也。” 现代药理研究，芍药中的芍药苷具有增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，具有良好的解痉作用，对大鼠的应激性溃疡有预防作用。[4]枳实味苦辛，微寒，归脾胃大肠经，功效破气消积，化痰除痞，《本经》言其“味苦寒，主大风在皮肤中如麻豆，苦痒。除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身”。现代药理研究表明，枳实对胃肠平滑肌具有双重调节作用，既能兴奋胃肠，又可以缓解胃肠道痉挛。使胃肠蠕动增强。

启膈散见于《医学心悟》，功效通噎膈，开关，方中沙参味甘微 寒，归肺胃经，功效清肺热，补肺阴，益胃生津可治疗胃阴亏虚所致，口干舌燥，食欲不振，[5]现代药理研究表明沙参含有的多糖成分具有滋阴补虚和增强特异性和非特异性免疫调节作用，可明显增强阴虚小鼠质量，增强免疫低下小鼠网状内皮系统吞噬功能。此外沙参还具有镇咳祛痰，解热镇痛，抗氧化，抗癌抗突变作用，这些作用对于预防反流性食管炎恶化癌变具有良好的疗效。郁金辛苦温归肝胆心经，功效行气解郁，活血止痛，利胆退黄，凉血清心，[5]现代药理研究表明郁金保肝，利胆，降脂，增强胃部平滑肌收缩，抑制胃癌细胞生长作用。丹参性味苦、微寒，归肝，心经，功效活血祛瘀，凉血消痈，养血安神。现代药理研究表明丹参具有抗血栓，改善微循环，促进组织修复再生，扩张胃粘膜血管，抑制胃蛋白酶活性，降低胃酸，促进溃疡愈合，抗菌抗炎。[5]贝母苦甘微寒，归肺心经，功效亲热散结，化痰止咳，赵教授临床选用浙贝母，因其亲热散结作用较川贝母强，常配伍半夏、煅瓦楞、乌贼骨抑酸止痛。半夏《神农本草经》记载味辛平，主伤寒寒热，心下坚，胸胀下气咳逆肠鸣，[3]现代药理研究半夏的水提取物具有显著的镇咳镇吐作用，可抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性对胃溃疡具有明显的预防治疗作用。[4]锻瓦楞性平，味甘咸，功效消痰化瘀，软坚散结，制酸止痛。砂仁性味辛温，归脾胃经，功效化湿行气温中安胎，临床常用于湿阻中焦，脾胃气滞所致脘腑胀满，不思饮食，呕吐泄泻之证。[5]该药性味辛温佐入大队寒凉药物中一方面可避免过用寒凉损伤脾胃阳气，另一方面与其他药物配伍加强行气化湿和胃功效，但该药毕竟性味辛温不可大量使用，临床常用5克左右，以避免辛燥伤阴助火。两方相配共奏理气疏肝，和胃降逆，活血化瘀，滋阴降火，化痰利湿功效。验之临床对于抑制胃酸，修复受损食管胃粘膜，增强胃蠕动，减轻胃肠反流具有良好的疗效。

2.2 圆机活法，灵活加减

对于阴虚火旺胃中嘈杂吞酸灼痛口干舌燥脉细数者常于方中加入麦冬、山药、黄精。麦冬性味甘微苦微寒，归肺心胃经，功效润肺养阴，益胃生津，清心除烦，《本经》言其主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，赢瘦短气。《医学衷中参西录》言其能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺。[5]现代药理研究表明麦冬主要含甾体皂苷、生物碱、葡萄糖、谷甾醇、氨基酸、维生素，具有抗疲劳、清除自由基、提高细胞免疫力以及降血糖，抗心肌缺血，抗心律失常，抗肿瘤的作用。对于食积脘腑胀满纳差的患者常于方中加入玳玳花一药，玳玳花味甘微苦功效疏肝和胃，理气解郁，破气散积消痞主治脘腑胀满呕吐食少。对于湿热中阻的患者，赵教授临床不选用黄连、黄芩等苦寒药物，因苦寒药物有伤阳败胃之弊。常于方中加入半枝莲，蒲公英两药，半枝莲性味辛、苦、寒，归肺肝经，功效清热解毒、利湿消肿、活血祛瘀。蒲公英性味苦甘寒，归肝胃经，功效清热解毒，利湿。现代药理研究，蒲公英中含有的植物酸和蒲公英素有很好的抑菌作用。对变形杆菌、卡他球菌、金黄葡萄球菌、幽门螺旋杆菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌均有不同程度的抑制作用，蒲公英中含有的丰富的膳食纤维可促进胃肠蠕动，加快排便，具有缓解便秘的作用。[5]针对幽门螺旋杆菌感染的患者常选用蒲公英、石榴皮，石榴皮味酸涩、性温有小毒，归大肠、肾经，功效涩肠止遗，止血、杀虫敛疮，现代药理研究，石榴皮 具有抗菌作用，对金黄葡萄球菌、幽门螺旋杆菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌等多种细菌有不同程度的抑制作用。两药相配可有效杀灭幽门螺杆菌。

3 验案举例

梁某，男，58岁，烧心反酸、胃脘胀痛反复发作3年余，吞咽困难、胸骨后痛，以及咽部不适4月余，加重2周。内镜诊断：反流性食管炎、Barrett食管。幽门上部溃疡。现症：烧心反酸、胃脘胀痛，纳差腹部协肋部胀痛，嗳气时作，便稀，排便不爽，舌红，苔黄腻，脉沉细滑。证属肝郁气滞，湿郁化热，胃气上逆。治以：疏肝理气，降逆和胃，清热利湿，柴胡20 g，枳实6 g，白芍30 g，半夏10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，桔梗5 g，沙参10 g，丹参20 g，半枝莲20 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙贝母5 g，上方加减服药12剂后，患者烧心反酸，胃脘胀痛，纳食增加，腹部协肋部胀痛，嗳气，咽部不适较前减轻，大便成型，仍口舌干燥，舌红苔白腻，脉弦细，病属胃阴亏虚，肝胃不和，治以：疏肝和胃，养阴益胃，柴胡10 g，白芍20 g，半夏10 g，苏梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙贝母5 g，沙参10 g，百合30 g，麦冬15 g，甘草10 g，守方服用一月后，烧心反酸，胃脘胀痛，腹部协肋部胀痛，嗳气，咽部不适好转，大便成型，口中和，舌淡红，苔少，根部薄腻，脉沉细，证属胃阴亏虚，治以：益胃养阴，理气和胃，沙参10 g，百合30 g，白芍20 g，半夏10 g，苏梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，，郁金10 g，砂仁5 g，煅瓦楞20 g，浙贝母5 g，甘草10 g，间断服用，半年后复查胃镜，疾病痊愈。

按语：此例患者胃镜确诊为：反流性食管炎，Barrett食管。幽门上部溃疡，首诊辩证肝郁气滞，湿郁化热，胃气上逆。治以：疏肝理气，降逆和胃，清热利湿，服药12剂后，肝郁气滞，湿热中阻较前减轻，胃阴亏虚本质显现，故二诊减少清热利湿药物，加用滋阴益胃的百合，百合性味甘微寒《本经》言其主邪气腹胀，心痛，补中益气。《本草纲目拾遗》言其补虚损，清痰火。该药于沙参相配伍加强滋阴益胃作用，守方服用一月后，肝郁气滞，湿热中阻消除，故三诊专注益胃养阴，佐以理气和胃，间断服用半年，病获痊愈。

4 讨 论

反流性胃食管炎临床症状有烧心反酸、吞咽困难、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不适、咽喉炎、声嘶、反复发作的肺炎甚至肺间质纤维化，非季节性哮喘等消化系统以外临床表现，治疗不及时可发生胃食管的癌变，对患者健康的威胁较大。此病西医治疗，常易缠绵反复，故远期疗效常不理想。中医药在“整体观”、“辨证施治”理论的指导下，能够全面动态地掌握人体的生理病理信息，通过调节患者阴阳及脏腑功能，远期疗效显著。赵宇明教授临床治疗本病，初期灵活应用疏肝理气，和胃降逆，清热利湿，活血化瘀治疗大法，后期则养阴益胃，理气化痰，活血散结，结合饮食调护，治疗反流性胃食管炎疗效显著。