重视各类脊柱感染性疾病的鉴别诊断与手术适应证

秦世炳

临床上常见的脊柱感染性疾病包括化脓性脊柱炎和脊柱结核[1]。本期重点号主要分析化脓性脊柱炎的诊治问题，这是因为临床上在所遇各类脊柱感染性疾病的临床诊治过程中，我们经常会因化脓性感染导致脊柱骨质破坏，而误诊误治为脊柱结核[2]，可造成患者致残的后果，常常发生不必要的医疗纠纷。为了全面、更好地了解化脓性脊柱炎，笔者依靠专家组成员组织了此期关于化脓性脊柱炎诊治的重点号，以帮助大家进一步明确化脓性脊柱炎的临床特征及治疗方向。在本期重点号中，我们分别从金黄色葡萄球菌感染性脊柱炎、革兰染色阴性杆菌所致脊柱炎、布鲁杆菌性脊柱炎等多个角度详细阐明了化脓性脊柱炎的诊断、鉴别诊断，以及严格掌握手术适应证的必要性；既展现了一线的临床研究论文，又有专家对各类化脓性脊柱炎现状和发展方向的科学总结，使读者加深对化脓性脊柱炎诊治领域的了解，提高相应的认识和诊治水平，具有一定的的学术引导作用。

一、化脓性脊柱炎的定义

化脓性脊椎炎是特殊部位骨髓炎中的一种，在目前逐步步入老龄化的社会进程中，糖尿病、营养不良、药物及毒品滥用、HIV感染、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素、慢性肾功能衰竭、肝硬化和败血症等这些影响人体免疫功能的疾病越来越常见，同时伴随着创伤及重大手术，在临床上极易并发化脓性脊柱炎。多见于腰椎椎体，分为脊椎脊髓炎和椎间盘炎。急性发病者占50%左右，约1/2患者为亚急性或慢性过程[3]。

以往患者常以20～40岁青壮年为多见。男性约为女性的4倍。但是目前60岁以上老年患者亦较常见，老年患者常并发糖尿病等基础疾病。大部分考虑为血源性感染途径，在病原上常以金黄色葡萄球菌所致化脓性脊柱炎为主，占60%以上；其他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等发病率亦不少见[4]；布鲁杆菌性脊柱炎在我国内蒙、新疆等农牧区亦较常见。

二、化脓性脊柱炎误诊分析及与脊柱结核的诊断与鉴别诊断

化脓性脊柱炎在临床上常常误诊为脊柱结核，脊柱结核患者的临床症状、体征与本病有相似处，诊断上容易混淆。特别是在结核病门诊或者是综合医院，经常有化脓性脊柱炎患者被误诊为脊柱结核，或者脊柱结核被误诊为化脓性脊柱炎；其后果不仅仅是误诊那么简单，因为在治疗上两者有很大的区别，如果误诊误治将对患者的预后将产生严重影响。

现在脊柱结核患者的症状体征不典型者临床多见，特别是一些并发免疫力低下、其他慢性疾病的患者及耐药结核病患者，临床甚至实验室检查都有明显差异，影响正常的诊断和治疗。而化脓性脊椎炎与脊柱结核是第一位需要鉴别诊断的疾病，前者临床上越来越常见，且有1/2以上的患者呈亚急性或慢性过程，同脊柱结核发病过程雷同；同时，近年来因为抗生素的广泛应用，使临床细菌培养的结果常为阴性[5]，不能为诊断提供有价值的信息。这些因素，都使临床准确诊断脊柱椎体感染的性质变得很困难。

1.临床症状和体征：临床上两者的区别首先在于脊柱结核患者往往有结核病接触史，甚至有肺结核等其他部位的结核病发病史，并且病程长。化脓性脊柱炎常常破坏椎间及椎体，其临床表现以根性疼痛为主；神经症状在疾病早期常不出现或者出现较晚，椎弓及附件破坏者少见。临床发现，多数化脓性脊柱炎患者的脓肿量少、质稠，并且无干酪样物质。经常有患者形成椎旁软组织脓肿，此时与脊柱结核的鉴别特别困难，常常需要穿刺抽取脓液进行培养及菌种鉴定而加以鉴别[6]。化脓性脊柱炎患者在手术中发现的死骨体积皆在5 mm3以内，未见大块死骨。

2.实验室检查：实验室检查对化脓性脊柱炎的诊断作用不是很明显，白细胞计数(WBC)、血红细胞沉降率 (ESR) 和C反应蛋白 (CRP)均可考虑为相对的诊断指标，并可作为对治疗过程中效果的评价指标。血培养对化脓性脊柱炎也很重要，可以作为与脊柱结核进行鉴别的重要指标。

3.影像学检查：X线摄影对诊断化脓性脊柱炎不敏感。典型的X线改变在发病2～3周才有表现，约2个月后才有明显改变，3～4个月后可发现进行性脊柱畸形，但不具备诊断的特异性。CT扫描对化脓性脊椎感染的诊断相对准确，在CT图像上的改变上早于X线摄影。在疾病的发病早期，CT扫描即可见椎间盘有小的低密度区，椎旁有明显的软组织肿胀，并可见椎管周围脂肪层消失和椎体骨质的破坏。而MRI可更加清楚地显示炎症的范围和因化脓性炎症造成的椎体改变，包括椎体间高度的变小；T1WI可见椎间盘和椎体的低信号，相邻椎骨终板轮廓消失；T2WI显示椎体高信号，也可清楚地显示椎旁脓肿。影像学检查发现，一般脊柱结核椎旁异常软组织影与化脓性脊柱炎比较，前者较后者的面积要大，并易形成脓肿沿椎旁及腰大肌向下播散；范围较大的椎旁异常软组织影伴钙化的影像学表现，是脊柱结核与其他病变鉴别的重要征象[7-8]。上述影像学征象的产生，可能与脊柱结核骨质破坏范围大、病灶中钙质样高密度影多见有关；而干酪样坏死物液化坏死后形成大量脓液，稀薄的脓液将病灶内钙质样组织(高密度影)冲刷至椎旁软组织内，也是造成椎旁异常软组织影伴钙化形成的一个较常见的原因。而化脓性脊柱炎骨质破坏范围小，病灶中钙质样组织形成的高密度影相对少见，且病灶中渗出液含蛋白量较高，脓液较黏稠，故其形成的椎旁异常软组织影伴钙化征象少见。

4.介入性诊断技术：病原学检查是化脓性脊柱炎确诊的金标准[9]。笔者一般依靠CT引导下的穿刺活检及术中送检标本进行普通细菌培养。在送检标本时，建议同时送结核分枝杆菌培养及普通培养。但是，如果为阴性结果也不能轻易否认化脓性脊柱炎的诊断，需要结合临床进行综合判断。目前，穿刺所获标本送检结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测(GeneXpert MTB/RIF)技术作为早期诊断脊柱结核的方法[10]，应该进行大力推广。

三、化脓性脊柱炎的治疗

化脓性脊柱炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。规范化的药物治疗是治疗化脓性脊柱炎的前提，一般应该尽量首先了解化脓性脊柱炎的感染性质及致病菌对药物的敏感性，依照药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果进行积极的抗感染治疗。在有细菌培养和药敏试验结果的情况下，如果脓肿不大，单纯药物治疗可以使患者痊愈[11]；如果脓肿较大，一般通过穿刺或者置管引流也可以治愈。

笔者团队归纳的手术适应证为：(1)脊髓受压伴神经功能障碍而保守治疗无效或加重。(2)脊柱的稳定性破坏，造成疼痛或畸形，保守治疗无效且进行性加重。手术方式主要是病灶清除植骨和内固定，主要有后路内固定联合病灶清除植骨及后路内固定联合前路病灶清除植骨两种[12]。关于感染病灶内固定材料的选择，现在的科技已经可以满足当前临床的应用，虽然有些不同看法，但这也是发展过程中的必然体现。

目前，对于化脓性脊柱炎的治疗在我国和国际上业界还没有达成共识，只有个案或者临床经验治疗的报告。本期重点号论文中总结了一些临床实践中的经验和临床实例，算是经验之谈，大家可以借鉴；对于其中的分歧，希望大家继续进行学术讨论，甚至进行学术争鸣。

综上所述，脊柱结核和化脓性脊柱感染的诊断和鉴别诊断是我们永远的话题。但是，真正形成共识或者规范诊断和治疗路径，需要开展多中心的回顾性分析与前瞻性研究，以及重视化脓性脊柱炎和脊柱结核的基础和临床研究。希望依托《中国防痨杂志》这个具有引领、指导和推广意义的学术交流平台，在脊柱化脓性感染诊治及与脊柱结核的鉴别诊断上得到长足的进步，减少误诊，提高诊治水平，造福社会，造福患者。

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