胆道闭锁患儿术后胆管炎的预防性护理

黄雅丽 郭 斌 李欧敏 吴典明

胆管炎作为胆道闭锁(biliary atresia,BA)术后最常见、最严重的并发症,术后3年内发病率为40%～60%,大部分患儿在术后1年内发作[1],其发生率为60%～90%[2]。术后胆管炎的发病机制主要有肠道微生物的移位、肠内容物反流、肝内胆管扩张、胆汁引流不充分、肠梗阻、肝内胆管结石和术后肝纤维化进行性加重等,各个发病机制不是独立的,而是相互影响的,它们共同决定着胆管炎的发生[3]。根据胆管炎发生时间的不同,将发生在1个月内的胆管炎称之为早期胆管炎,超过1个月则称之为晚期胆管炎。早期胆管炎危害较大,因为此时吻合口胆管上皮与空肠上皮未完全愈合,胆汁流量小,发生感染后局部炎症水肿,继之瘢痕肉芽形成,极易使开放的胆小管闭塞,胆汁引流中断,黄疸加深,甚至出现胆道梗阻。晚期胆管炎时,肝门吻合口已完全愈合,胆管梗阻不易发生,但胆管炎反复发生可造成肝硬化、门脉高压。晚期胆管炎比早期发生胆管炎预后好[4]。因此,为降低术后胆管炎的发生率、改善胆道闭锁患儿的生存情况,采取积极有效的预防性护理干预尤为重要。

1 临床资料

选取2011年1月-2015年12月在我科行手术治疗的胆道闭锁患儿30例,男15例,女15例,年龄1～5月。所有病例均经术中胆道造影、肝活检及术后病理检查明确诊断为胆道闭锁,手术术式采用经典胆肠吻合术和肝门空肠吻合术,手术人员固定,术后用药均采用统一方案。术后依据胆管炎诊断标准[5]共发生胆管炎19例,其中早期胆管炎16例(53.3%),晚期胆管炎3例(10.0%)。

2 预防性护理

2.1 减少肠道微生物

对准备手术的患儿,在术前予0.9%氯化钠溶液清洗肠道,并保证呈低压回流状态。进行肠道准备时,应充分、仔细,将术后胆管炎的发生概率降至最低。

2.2 预防肠内容物反流

2.2.1 改良肝门空肠吻合术式

最常用的改良方案包括抗反流瓣和延长Roux支肠管长度,抗反流瓣主要有肠套叠式抗反流瓣和矩形瓣。

2.2.2 体位护理

当患儿术后开始进食时,让患儿保持上身略高的左侧卧位;患儿母亲以右手呈抱喂状态,使患儿头部保持舒适,并枕于母亲的右臂,同时尽量保持胸贴胸、腹贴腹姿势,每次哺乳后,尽量保持患儿的上半身呈抬高的卧位状态并不低于35°,当患儿睡眠时还需将其上身保持为略高的左侧卧位[6]。

2.3 观察胆管炎先兆症状

在排除饥饿、口渴、疼痛等因素后患儿仍有不明原因的烦躁、哭闹不安、甚至睡觉时不断发出低声呻吟或在睡眠中似做噩梦一般突然发出惊叫声,称为“胆管炎先兆”[7]。上述症状出现1～2d后,患儿出现发热、腹胀、黄疸加深、血胆红素升高、小便呈浓茶色、排陶土样大便等胆管炎先兆症状。在出现“胆管炎先兆”时采取对症处理,能有效防止胆管炎发生。因此,密切观察胆管炎先兆是预防护理工作的重要内容。

2.4 饮食护理

鼓励母乳喂养,如母乳不充足,可应用乳蛋白深度水解配方进行营养支持。另外,根据患儿的身体发育需求,指导患儿家长及时添加辅食,多给予患儿富含维生素、蛋白质的食物,增强患儿机体免疫力。保持患儿每日饮水量在1 000 m L以上。

2.5 用药指导

为预防术后胆管炎的发生主要应用糖皮质激素、抗生素、利胆药物等。因为肝门空肠吻合术只是暂时解决了肝外胆管梗阻,使阻塞的胆汁获得引流,而由免疫介导的胆道纤维化仍在发生,可能使部分胆道闭锁患儿的肝功能逐渐恶化,糖皮质激素可减少免疫介导的肝脏损伤、改善胆汁引流、减少反流性胆管炎的发生等,术后被广泛采用。患儿术后自身免疫功能不够完善,人免疫球蛋白能够起到免疫替代和免疫调节的双重作用[8]。对于肝门空肠吻合术后胆管炎患儿,可根据患儿免疫力状况和实验室检查结果,适当应用丙种球蛋白。益生菌可以通过调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用。Lien等[9]报道,干酪乳杆菌可以预防和治疗肝门空肠吻合术后胆管炎。

2.6 出院指导

术后定期随访尤为重要。术后半个月、1个月、3个月、6个月、1年来院随访,之后每年来院复查1～2次,直至患儿14周岁。随访时需携带相关病历资料。复查的内容包括全身一般状况、肝功能、血常规、肾功能及智力发育等情况。另外,该类患儿抵抗力低,为预防胆管炎的发生,少去人多或是空气不流通的地方,房间注意开窗通风,保持空气新鲜。

2.7 家属的心理护理

由于胆管炎患儿病情复杂,迁延反复,需多次返院治疗,易造成患儿家属烦躁不安,处于焦虑状态。通过宣传教育,组织患儿家属进行疾病护理方法的经验交流,讲解胆管炎发生的原因及预防胆管炎发生的注意事项,使患儿家属正确认识预防的重要性,积极参与制订护理计划,为患儿提供社会和家庭的双重支持。

3 小结

早期胆管炎的发生率明显高于晚期胆管炎,术后1个月内的发生率最高,主要是在术后1年内发生。而且胆管炎发生的频次、程度与预后有关,发生胆管炎的时间越早、频率越高,每次发作的程度越重,则术后的胆汁引流情况就会越差,肝脏纤维化的程度也就越严重,术后存活率越低[10]。因此,采取积极有效的护理措施预防术后胆管炎的发生刻不容缓。我们通过减少肠道微生物、预防肠内容物反流、观察胆管炎先兆症状、饮食护理、用药指导、出院指导和家属的心理护理等对患儿进行预防性护理,在预防胆管炎的发生中起到重要作用。

[1]林海伟,李龙,刁关,等.胆道闭锁Kasai术后近中期疗效及部分影响因素分析[J].中华小儿外科杂志,2012,33(1):16-20.

[2]詹江华,卫园园.胆道闭锁患儿Kasai术后胆管炎病因及诊疗状况[J].天津医药,2016,44(7):803-806.

[3]舒俊,陈亚军.Kasai术后胆管炎发病机制与干预的研究进展[J].临床小儿外科杂志,2016,15(1):7-10.

[4]董蒨.小儿肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:310-314.

[5]Stringer MD,Davison SM,Rajwal SR,et al.Kasai portoenterostomy:12-year experience with a novel adjuvant therapy regimen[J].J Pediatr Surg,2007,42(8):1324-1328.

[6]窦广仙.预防胆道闭锁患儿术后胆管炎的护理干预[J].护士进修杂志,2015,30(16):1498-1499.

[7]刘钧澄,冯运红.胆道闭锁葛西手术后胆管炎[J].实用儿科临床杂志,2007,22(23):1769-1772.

[8]庞文博,张廷冲,彭春辉,等.强力抗感染和免疫调节预防Kasai术后近期胆管炎[J].临床小儿外科杂志,2015,14(1):29-32.

[9]Lien TH,Bu LN,Wu JF,et al.Use of Lactobacillus casei rhamnosus to Prevent Cholangitis in Biliary Atresia After Kasai Operation[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2015,60(5):654-658.

[10]何贞萍.急性重症胆管炎患者手术时机与预后相关性分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(5):62-63.