带状疱疹后遗神经痛的临床治疗现状

何朝熊+罗明+房勇

【摘要】针对带状疱疹后遗神经痛的临床报道和疗效观察，整理分析后，初步指出普瑞巴林的联合用药为治疗PNN的首选；免疫制剂为次选；其他如口服止痛药、抗生素类、糖皮质激素类药物当结合病人实际情况选用。

【关键词】带状疱疹后遗神经痛；普瑞巴林；免疫

【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12--02

带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）感染所致的病毒性皮肤病[1]。据报道[2]，50岁以上的带状疱疹患者有25%-50%可出现带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）。目前对PHN的定义尚未形成统一，美国神经病学学会[3]（American Academy of Neurology，AAN）将其定义为带状疱疹皮损消退后，局部疼痛持续超过 3 个月以上，这可能是较为公认的定义。本文通过近年带状疱疹后遗神经痛的临床报道和疗效观察，整理分析PNN的相关临床用药，提出较为合理的用药指导。

1 联合用药

PHN的病因非常复杂，且发生机制及病理改变尚不明确。临床治疗中，单一药物治疗效果欠佳，因此临床上多采用联合用药的治疗方法[4]。

普瑞巴林是现今治疗PHN的推荐药物。普瑞巴林联合重组人干扰素α-2b对98例PNN治疗结果显示[5]，实验组总有效率89.8%，明显高于对照组69.4%的总有效率。而普瑞巴林与椎旁阻滞联合应用[6]，可使PHN 患者的疼痛缓解更为明显，起效更为迅速，其机制可能在于将局麻药和糖皮质激素注射在病变神经周围后，可阻断疼痛的传导。但需注意的是，神经阻滞可能有一定的风险[7]，因此要经过专业培训的医师进行操作。

虽然普瑞巴林尚未普及，但临床中抗病毒药物也有类似的联合用药，如谭氏[8]采用更昔洛韦与地塞米松联合α-2b干扰素对84例PNN进行治疗，结果显示不良反应的发生率为2.4%，其神经痛后遗症的发生率为4.8%；与之相对的对照组的不良反应的发生率为19.0%，神经痛后遗症的发生率为9.5%。

在常规抗病毒治疗的基础上，运用新材料可能会有意想不到的收获。有报道称[9]，运用单磷酸阿糖腺苷联合腺苷钴胺及JUC长效抗菌材料（南京神奇科技开发有限公司生产）治疗100例PNN，其总有效率96%。这提示，在治疗PNN过程中，预防疱疹创面的局部炎症是可行的治疗方法。

2 抗病毒治疗

普瑞巴林[10]是一种钙离子通道调节剂，该药主要通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道而达到减少相关神经递质释放，从而抑制交感神经和肾上腺的过度兴奋，以达到抑制或减轻外周神经痛的作用，可快速缓解疼痛并改善疼痛相关睡眠障碍。因此是国际上治疗PNN较为推崇的首选药物。

单磷酸阿糖腺苷和更昔洛韦，作为常用的核苷类广谱抗病毒药物，为抗脱氧核糖核酸（DNA）病毒药，通过降低酶的活性从而抑制病毒DNA的合成，产生抗病毒的作用，相关的临床资料显示，用更昔洛韦对带状疱疹患者进行治疗后，其发生神经痛后遗症的几率较高，其胃肠道反应与注射部位疼痛、感染等不良反应的几率也较高，不建议单独运用。

此外，干扰素是目前最常用的抗病毒药物。干扰素能够诱导细胞合成抗病毒蛋白，干扰病毒基因转录，进而抑制病毒复制[11]。值得注意的是，抗病毒治疗的同时，需密切检测患者是否产生肾功能异常、骨髓抑制等，适时调整治疗药物。

3 对症治疗

PNN的治疗过程中，疼痛作为最主要的临床症状，治疗过程中口服止痛药，所用药物有美洛昔康、布洛芬、阿司匹林肠溶片、双氯芬酸钠片、曲马多缓释片、普瑞巴林胶囊、卡马西平片。

李晶晶等[12]研究显示，PHN患者血清 IL-6 水平升高、IL-10 水平降低，炎性因子失衡，不利于神经痛的缓解。因此，促进炎性因子平衡对PHN 的治疗具有重要意义。因此适当抗生素，能提高临床疗效，可以選用青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、喹诺酮类等。此外，上面提到的新材料，长效抗菌材料JUC喷雾剂，可在皮肤表面形成正电荷膜，对带负电荷的病原微生物有吸附作用，使病毒无法与外界进行物质交换从而死亡；并且其成分为有机硅季胺盐，可直接作用于被带状疱疹病毒感染的细胞，并将其杀死，且副作用小。

带状疱疹的发病人群以中老年人为主，其发病与年龄呈正相关。但老年患者多对疾病认识不足，待疼痛程度剧烈、皮疹严重时才引起重视，此时往往已错过最佳抗病毒治疗时机。为避免早期误诊，若阿昔洛韦乳膏对于促进疱疹吸收的治疗作用有限，尤其是大疱血疱型的皮疹时，需考虑为带状疱疹的可能。

4 预防性治疗

为预防PNN的发生，最有效的方式是早期对VZV 感染的有效治疗。受限于病机不明，因此也主张联合用药。

阿昔洛韦是目前治疗 VZV 感染的首选抗病毒药物。阿昔洛韦联合复方甘草酸苷治疗带状疱疹疗效显著，且不良反应少，今后可能会在临床上广泛应用[13]。也有研究表明[14]，胸腺肽联合干扰素治疗带状疱疹临床疗效显著，且安全可靠。

此外，常规联合使用神经妥乐平、维生素 B1、甲钴胺等药物治疗，对PHN也有一定的治疗效果，如应用腺苷钴胺注射，促进被病毒损伤的神经快速恢复，减低带状疱疹后遗神经痛的发生风险。

老年人、恶性肿瘤及重症内科患者，因其基础疾病较多，体质较弱，与青壮年相比发病率更高。据统计[15]，60 岁以上带状疱疹患者PHN 发生率可高达 50%～75%，并且其发病率随着年龄增长而上升。老年人免疫力下降且神经修复能力减退[16]，所以不同年龄段的发病率明显不同。

5 结论

普瑞巴林的联合用药为治疗PNN的首选。endprint

免疫调节需重点关注。机体在衰老过程中胸腺萎缩、功能退化，免疫细胞数量减少、活性降低；但另一方面又出现了免疫异常增强现象，如自身抗体的出现，导致免疫功能的紊乱。老年人因机体免疫功能减退，抗病能力差，病毒感染和激活的可能性明显增加，如流感的发病率明显增高。同样，首次感染 VZV 病毒后发生水痘或隐性感染，在机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被重新激活或再次感染导致本病[17]。

糖皮质激素的使用存在争议。地塞米松为中长时效糖皮质激素，也是神经阻滞的常用药物，具有减轻神经炎症的作用，能达到更好的治疗效果[18]。研究发现[19]，治疗过程中应用糖皮质激素可降低PHN 的发生率。但糖皮质激素有致血压、血糖升高等副作用，故不提倡给老年患者使用[20]。

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