从免赔额来分析网红产品百万医疗的精算定价

隆琴

【摘 要】百万医疗顾名思义就是可以报销医疗费用额度达到百万及百万以上，更高可以报销上千万的医疗费用的产品。目前超级符合互联网销售的国民医疗保险。还是一款商业保险，我们来看看他的精算定价逻辑，为什么会这么便宜，保障额度却这么高。

【关键词】百万医疗；免赔额；网红产品；精算定价

近两年来，百万医疗迅速崛起，并且通过互联网销售的一种保险，保障额度高，保费低，保障的是人们必须要用到的责任，医疗费用报销类的保险。百万医疗的产品医疗费用报销特征，决定他非常容易被人们接受。随着医疗产品的发展，可以报销额度高达几百万的医疗费用的产品，年交的保费却是人人都交的起的费用，几百元到千元保费。不得不说，互联网对保险的快速发展起到了不可磨灭的功能，科技是机动引擎。

一、百万医疗类产品的责任

百万医疗：包括两项基础责任，一般医疗保障责任和恶性肿瘤医疗保障责任。

还包括特殊责任：上海质子重离子医院、部分私立或者公立医院的国际特需部，法律纠纷费用等。

（一）什么是一般医疗费用

被保险人因意外伤害、或者因疾病必须住院或者特殊门诊治疗的医疗费用。

百万医疗的保障额度一般是100万起，最高达到500万。

1.住院医疗费用：必须住院治疗的、合理且必需的、实际支出的、住院医疗费用。例如：床位费、膳食费、手术费、药品费，特别注意的是，和药品费用不受社保限制，药品费可以是自费要，进口药都可以，治疗费、护理费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、CT费、核磁共振费、彩超费、心电监护费等常规检查费、救护车使用费等。只要是合理必须的都可以报销，非常非常的全面。

2.特定门诊医疗费用：包括被保险人合理且必需的门诊医疗费用。社保外用药及进口药，只要是合理且必须的药，都可以报销。

特定门诊治疗包括：

（1）门诊肾透析

（2）恶性肿瘤特定门诊治疗等

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗等。

（二）什么是恶性肿瘤医疗保障责任

是指针对关恶性肿瘤的医疗的所有费用。恶性肿瘤一般赔付保额是一般医疗赔付保额的2倍，例如一般医疗赔付最高保额300万，恶性肿瘤医疗还可以额外赔300万，加起来最高可报销600万。

保险里面的恶性肿瘤有专门的解析，比方说常见的白血病、肺癌、胃癌、淋巴癌等等都属于恶性肿瘤的范围。

（三）特殊责任

一般百万医疗产品住院的医院都有范围限制。

一般情况下全国二级及二级以上的公立性综合性医院或公立专科医院，医院的特需部和国际医疗部不包括在可报销的费用内。

特殊的产品，规定了质子重离子治疗，在二级即二级以上的医院特需部、国际部、VIP部接受治疗，都可以报销必须及合理的费用。

另外部分百万医疗产品改进，可以有法律费用报销。并且对应的医疗费用保险公司可以先给你垫付，不用担心高额的治疗费用问题，非常人性化。

二、百万医疗产品的费率厘定精算原则

举例说明：和谐健康尊崇佰万医疗产品的费率：如果是30岁人购买300万保额，年交保费275元。

保障责任：一般医疗费用最高报销300万，恶性肿瘤可报销600万，免赔额1万元。

各个不同年龄购买时的费率如表1所示：

保额通俗来说，就是给标的投保的最高金额，也是保险公司能够给客户最高的赔款额度。当保险事故发生的时候，造成财险损失或人身伤亡，向保险公司提出索赔，保险公司进行理赔，但是保险公司的理赔一般不会等于被保险人的医疗费用或者财产损失费用。到底能给付多少，这里面有两个部分，免赔额和赔付比例。

（一）免赔额

保单规定的最低起赔额，当被保人的损失低于这一额度时，保险公司是不会赔偿的，保险公司只赔付高于免赔额的部分。这个免赔额，就让客户自己也承担了一些风险，可以有效的控制保险公司的赔款支出。

一般免赔额，在这个范围内，都是低风险，高发生率的情况下，被保险人是可以自己承担的起的部分。保险的本质是承保被保险人承担不起的风险，才需要大家支持，一起出钱来给那个出事的人，让出事的人平安度过难关。

如果没有出事，那么就是给出事的人送去一份保证，一份福利。

如果自己出事了，那么就能靠著大家的支持度过生命中最困难的时候，这也是我从事保险的初衷，保险简单说就是一种互助机制。

百万医疗的免赔额非常高，打破常规。在百万医疗这类型产品制定出来之前，有两类医疗报销型产品，高端医疗和普通医疗。

高端医疗保险，所有的医疗费用都可以报销，几乎没有免赔额，保障额度也是800万，1000万起。同时高端医疗产品，年交保费基本都是在3万及以上，一般的普通人都买不起，然你望而却步，由于医疗项目理赔的复杂性，和健康告知的非标准性，非常不适合互联网销售。

报销额度比较低的普通医疗产品，保障额度限额在5000或者1万之内的产品。保费也比较便宜几十或者几百。这类型的产品额度比较低起不到真正的看病作用，一般是作为附加医疗险，附加在主险重疾险上。

普通医疗产品免赔额非常低，一般免赔额为100元或者没有免赔额，几乎只要有住院几乎就可以申请理赔。

可以看到这两类产品是百万医疗的前身。百万医疗仅仅是修改了一下免赔额，就把高端医疗的高保额优势和普通医疗的低保费优势给结合起来的，高保额低保费，保障责任超级全面。

来看看为什么国民百万医疗产品这么便宜，保额这么高，主要是在原来的两款产品上进行了什么变革。

常见的损失额的分布问题。在医疗险里面，常规的规律是医疗费用较小的情况次数多，也就是说损失额较小的保险事故的发生概率可能性很大，同时医疗费用非常高的情况次数并不是特别的多，这些就是一旦情况发生，常人一般没有办法承担的起的，所以才需要保险。

常见的满足医疗费用损失额度的分布的随机变量，有伽马分布，对数正态分布、帕累托分布、和韦伯分布等等。赔额如果设计的很高，那么赔付的概率就会很低。图形如以下《单个保单损失额的概率密度》。

当免赔额达到1万的时候，发生理赔的概率会减少，从均摊保费的逻辑上来看，就可以减少理赔次数，这样保费也会降低很多，如下图所示。

（二）赔付比例

有社保和无社保赔付比例的情况：

1.投保百万医疗保险，投保时保费没有区别，在理赔的时候有区别

如果有社保，那么免赔额以上的部分100%可以赔付。

如果理赔的时候没有社保，那么免赔额以上的部分按照60%来赔付。

赔付比例的来源：在保险条款中约定一定的比例，一般按照百分比来定，然后根据实际的损失额度，支付这部分的比例，剩余的部分也是由被保险人自己来承担，这样，可以减少被保险人的道德风险，减少保险公司的理赔额度。

2.在投保百万医疗保险，如果投保时按照是否有设保来确定费率，一般有社保的费率比没有社保的费率要便宜的多。比方说平安e生保这款产品，38岁的人投保300万保额，有社保只需要529元，而没有社保需要1336元，贵了一倍多。

但是在理赔的时候，如果被保险人虽然有社保，又不用社保来报销，全部用买的商业医疗保险百万医疗来报销，那么违背了当时按照是否有社保的这个条件，设定不同的费率的初衷，保险公司肯定会亏损。所以需要约束条件，那么约束条件是什么呢，就用這个赔付比例来控制，如果你投保时是选择有社保的条件下，然而理赔的时候确没有先用社保报销一部分费用。那么保险公司就不会在免赔额的基础上百分之百给你报销，只给你报销60%。

有意识的防范人为的道德风险，控制保险公司的理赔费用，从而可以制定更加优惠的保费的保险产品。形成一个良性循环！

三、一款基于互联网诞生的百万医疗产品

传统的产品只是经过微微的改动，改变了一个变量，就是免赔额这个变量，就造福了大量的人。让人人都购买的起医疗险，并且保障额度相当高，实实在在的起到了保险相互帮助的作用。

理赔中有些家庭因为购买了百万医疗而得到了相应得治疗，这是一个多么鼓舞人心的事情。

我们来看一个有关百万医疗的理赔案例：

客户陈女士因意外煤气爆炸导致严重烧伤，在深圳宝安人民医院就医3个多月，共计花费104.9万元，理赔了74万。他曾花费了900多元买了众安的1年期百万医疗。详细费用数据如下：

医疗花费：1049080.45元

社保报销：280148.88元

获得的理赔金额：742691.15元

有关这个理赔案例我们可以看到2点：第1点，意外、疾病等风险造成的医疗后果一般是很严重的，费用花费不少，很容易就拖垮一个普通的家庭。

第2点，在这个过程治疗过程中，我们可以看到社保能报销的部分很有限，大约能占到20%-30%左右，其他部分需要我们自己承担，所以咱们不能把全部的筹码压在社保上面。

互联网+保险，推动保险形态不断地发生演变。互联网+保险，把保险这个非常具有社会福利性的产品介绍给大众，利国利民的好事情。

通过百万医疗保险产品的迅速火遍全国，可以看到保险市场发展的特别快，充分利用互联网，创造出越来越好的保险产品，越来越适合中国国情的商业医疗保险。

四、结束语

百万医疗险等产品非常值得我们借鉴，也包括意外险，目前意外险种类比较齐全，普通意外、综合意外、交通意外、旅行意外、学生意外、老年意外等保险，通过互联网平台的也迅速为大众所接受，造福了很多的人，给多少个家庭送去了温暖。

未来也可以在重大疾病险、定期寿险、终身寿险、年金保险等进行改进，运用精算原理和互联网相结合，让大众都接触到保险，了解保险，然后购买保险，给自己一份保障也给别人送去一份温暖。

【参考文献】

[1]肖争艳，孙佳美.精算模型[M].北京：中国财政经济出版社，2010年.