国内外难治性原发性肾病综合征的诊疗现状

韩萌 常红兵 杨庆琳 李云超

（1德宏州人民医院肾内科 云南 芒市 678400）

（2德宏州中医院普外肿瘤 云南 芒市 678400）

难治性原发性肾病综合征（RNS）是由多种病因引起的一组临床症候群。此病临床表现为高度水肿大量蛋白尿(尿蛋白在每日3.5g以上)血浆白蛋白降低(30g/L以下)常伴有高血脂和高凝状态或出现肾功能异常[1]。RNS也可导致血液凝血(血栓栓塞)、感染急性肾损伤可能会危及生命。缓解症状、避免并发症和延长寿命是治疗RNS的目的。因此寻求高效低副作用的药物用于RNS患者的临床治疗显得尤为迫切。近年来西医、中医以及中西医结合治疗的治疗手段用于RNS的临床治疗并取得显著地疗效。本文就原发性肾病综合征的诊疗现状做一综述。

1.RNS西医治疗

糖皮质激素（GC）对免疫反应多个环节都有抑制作用，能抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和阻断溶解免疫活性细胞的分化；其特点为广泛的非特异性的免疫抑制剂，也是治疗RNS的最常用的免疫抑制剂[2]。高剂量静脉GC脉冲疗法在治疗RNS方面也取得了成功，尤其是在原发性的儿童患者治疗中。据报道这种GC脉冲疗法是相当有效和安全的，其累积毒性比在较低剂量下持续口服治疗更少[3-4]。环孢素是一种霉菌生成的脂溶性环状十一肽化合物，它可选择地作用于T淋巴细胞活化初期。环孢素不同于其他的细胞毒类药物，它仅抑制T细胞介导的细胞免疫而不显著影响机体的防御能力。在2009年至2010年期间日本肾病学家对56家医院的380名RNS患者免疫抑制药物使用情况进行评估，发现在日本环孢素是治疗原发性肾病综合症的一线药物。

他克莫司是具有高度免疫抑制的药物，能抑制产生主要移植排斥作用的细胞毒性淋巴球的生成。本药也抑制T细胞的活化作用，同时会抑制白介素-2、白介素-3及γ-干扰素等淋巴因子的生成与白介素-2受体的表达。在解放军肾脏研究所进行的一项观察性研究中发现他克莫司与环孢素相比副作用显著降低[5]。环磷酰胺作为免疫抑制剂用于各种自身免疫性疾病如严重类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、儿童肾病综合征等。也用于器官移植时抗排斥反应，通常与泼尼松、抗淋巴细胞球蛋白合用。其临床应用包括口服50～100毫克/次2～3次/日一疗程总量10～15g。静注输注为0.2克/次每日或隔日1次；或0.6～0.8克/次每周1次一个疗程总量8～10g[6]。孟哲[7]给于对照组常规治疗研究组采用霉酚酸酯治疗，观察两组治疗后的疗效、不良反应以及肾功能变化情况。经治疗后研究组患者的尿蛋白以及血清蛋白定量变化明显优于对照组且研究组患者的总有效率明显优于对照组。

2.RNS中医治疗

中医治疗RNS可以较好的缓解或消除RNS患者的症状和体征[8]，提高机体的自身免疫力部分中药更具有消除蛋白尿、替代激素等药物的作用从而提高RNS的临床治疗效果。

王刚[9]等将116例肾病综合症患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规激素治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用中药汤剂及黄葵胶囊，两组均3个月为1个疗程，2个疗程后观察其临床疗效及中医症状积分、24h尿蛋定量(Upro)、血浆白蛋白(Alb)、血脂(TC、TG)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)等指标的变化情况。结果得到治疗组在改善临床症状，降低尿蛋白，提高血浆白蛋白及降低血脂方面疗效均优于对照组，且可明显改善中医症状积分，减少激素副作用。赖文丽[10]等探讨黄芪当归合剂在RNS治疗中的疗效。分别采用常规疗法加黄芪当归煎服和单纯常规治疗，观察两组病人治疗前和治疗4周后24小时尿蛋白、血清白蛋白、血清胆固醇、尿β2微球蛋白含量的变化。结果显示治疗组较对照组血清白蛋白明显上升，血清胆固醇和尿β2微球蛋白明显下降。

张文华[11]选择鄂尔多斯市中医医院收治的RNS膜性肾病患者41例作为观察对象随机分成两组对照组20例实施西医治疗实验组21例实施中医治疗观察指标效果。两组RNS膜性肾病患者治疗后的不良反应发生率、症状缓解率及显效率存在显著差异。针对RNS膜性肾病患者实施中医治疗的效果较好促进患者预后。Chen[12]等研究雷公藤作为一种免疫抑制药物对RNS患者的作用。研究中涉及630名中国患者，其中293名患者报告说当使用雷公藤提取物时有显著增加的患者达到完整或完全或部分缓解而不增加不良事件。在223例患者中雷公藤提取物与强的松相比完全、部分或完全或部分缓解没有显著差异。在114例中与环磷酰胺相比雷公藤提取物在完成、部分或完全或部分缓解方面也没有显著差异；并且雷公藤提取物显著改善了肾功能(降低血清肌酐)。与强的松相比雷公藤提取物会降低精神疾病的风险。

3.RNS中西医结合治疗

RNS属于中医水肿范畴，中医药在治疗该病方面具有丰富的经验近些年的研究表明中医药联合激素治疗在提高临床疗效、减轻或避免激素的不良反应、保护肾上腺皮质功能、减少或避免复发等方面均表现出明显的优势[13]。

周柏林[14]把小儿RNS患者64例随机分为两组采用纯西医治疗患儿32例为对照组采用中西医结合治疗患儿32例为观察组，治疗6个月后比较两组患者的临床指标。结果显示观察组水肿消退时间和尿蛋白转阴时间均明显小于对照组观察组，近期临床疗效总有效率和远期临床疗效总有效率均明显高于对照组。刘艳芳[15]等随机抽取108例原发性肾病综合症患者作为研究对象按不同的治疗方法将接受常规西医治疗的54例患者作为对照组将接受中西医结合治疗的54例患者作为观察组治疗4周后对两组患者的临床效果进行统计。对比结果发现观察组治疗有效率为96.30%(52/54)对照组治疗有效率为79.63%(43/54))。

陈朝霞[16]将门诊确诊的小儿RNS患者64例随即分为治疗组和对照组。对照组采用常规西医诊疗方法采用激素口服治疗必要时加用免疫抑制剂治疗组采用中西医结合治疗根据激素冲击激素减量激素维持3个阶段分阶段辨证施治辅以中医治疗观察两组临床疗效。结果提示治疗组总缓解率、1年复发率、2年复发率均比对照组有明显改善，治疗组血检测指标变化与治疗前比较有显著性差异与对照组比较有显著性差异。丁昕宇[17]选择38例成人RNS合并急性肾损伤（AKI）的患者随机选择同期诊治的30例未合并AKI的RNS患者纳入对照组比较两组患者临床资料的差异；同时将38例RNS合并AKI的患者随机分为治疗组及常规组每组19例常规组患者予糖皮质激素、抗凝等对症支持治疗治疗组在此基础上联合应用中药口服及灌肠治疗比较两组患者治疗前后肾功能等指标的变化。合并AKI的RNS患者尿蛋白定量高于对照组感染的比例也高于对照组治疗组患者治疗后血肌酐、尿素氮水平、常规组治疗后血肌酐、尿素氮水平均较治疗前明显下降但治疗组明显低于常规组两组患者血白蛋白均明显上升且治疗组高于常规组。潘刘英[18]将120例RNS患者随机分为观察组和对照组各60例，对照组单纯西医治疗，常规强的松、抗凝、降脂、保护胃黏膜、应用ACEI制剂等；观察组在对照组基础上加中药治疗。治疗4周后观察组显效46.7%、有效为36.7%、无效为16.7%，对照组分别为33.3%、38.3%、28.3%，观察组临床疗效优于对照组。

4.结语

单纯西医治疗有肯定的临床效果给予原发性肾病综合症患者免疫抑制剂治疗的效果较为确切能够有效改善患者的尿蛋白以及血清蛋白功能抑制不良反应发生率。而中医能够对采用西医治疗后造成的毒副作用进行抵抗和消解特别是在减少西药减之后的反跳现象和并发症。

中西医结合治疗RNS临床疗效显著中西医结合治疗有调理阴阳平衡、保护肾功能、提高机体对激素敏感性及增强激素疗效等作用能最大限度的发挥西药的治疗作用同时又减轻和降低西药的毒副作用缩短疗程防止复发是一种较为理想的治疗方法。我们相信未来将会有更多更新的治疗手段应用于临床让更多RNS患者受益。