胸腰椎后路手术患者围手术期的精细化护理

吴秀清

（云南省红河州个旧市红河州第三人民医院 云南 个旧 661000）

1.临床资料

1.1 一般资料

选择2013年3月—2017年2月在骨科进行胸椎或腰椎后路手术治疗的121例各类病人，病种包括退变、先天性发育缺陷、感染、创伤、翻修、恶性肿瘤等。年龄22.5～78.1岁，平均年龄63.4岁。女性73例，男性48例。

1.2 方法

术前收集病人的一般情况，充分掌握病人的相关信息。向患者及家属介绍患者的病情，介绍可能实施的大概的手术方式。术后着重是预防和尽早发现并发症。

1.3 结果

121 例患者术后随访半年到2年，全部治愈。住院期间4例发生能够证实的伤口感染，其中1例为严重的深部感染并导致了败血症，2例发生了麻痹性肠梗阻，3例发生了肺部感染，2例出现了椎管内血肿。

2.护理

2.1 术前护理

（1）综合评估。脊柱疾病是骨科临床的常见多发病。此类病人一般病史较长，有长期遭受病痛折磨及反复诊治的经历，心理上多少有些障碍。部分病人有消极心理。因此，我们收集病人的一般情况时尽量做到详尽，以便护理人员对护理对象的情况情况充分了解，利于制定护理计划及实施护理方案。

（2）个性化的健康教育。首先是让患者及家属了解病情，告知他（她）所患疾病在现代医学条件下是可以治疗的。目的是让患者及家属理解病情，消除更多的顾虑和不切实际的幻想，树立战胜疾病的信心并建立起对医护的信任。其次，告知患者脊柱手术并非小手术，术前需配合监控好血压、血糖，控制好其他内科疾病，以降低手术风险。

（3）针对性地预先护理教育。男性病人需严格禁烟，指导所有病人练习在床上大小便，指导病人练习深呼吸及深度咳嗽，合理饮食，合理休息，调整好心理状态。对于较胖的病人，术前晚间可给予清洁灌肠一次。

2.2 术后护理

需要观察处理以下方面的问题。

（1）神志。镇痛泵的使用会使一部分病人带来神志方面的问题，尤其是对年龄较大的病人需提高警惕，而且表现方式因人而异，有的表现为抑制，有的则为兴奋，还有一部分病人表现为顽固性的低血压。我科有1例术后第二天发生了短暂的呼吸抑制。因此，一旦出现上述表现应高度怀疑，可立即停用中枢性镇痛药物，然后报告主管医生处理。

（2）下肢感觉活动情况。及时检查并记录双下肢感觉和活动情况，此后定时观察。多数病人术后有下肢疼痛和麻木情况，为脊髓神经的再灌注损伤所致。护理需要观察感觉和运动的变化，一旦患者诉下肢感觉减退加重，下肢自主活动减弱并怀疑肌力减退，需立即报告医生处理。最需要警惕的情况是椎管内出血，血肿压迫脊髓神经的情况。我科发生2例术后椎管内血肿的病例，均为护理人员发现了下肢功能障碍，进而得到及时处置。

（3）尿管的护理。尿管放置时间不宜超过48小时。留置尿管期间，应夹闭尿管并定时（间隔1～2小时）开放，这样有利于在拔除尿管后膀胱平滑肌保持一定的张力。应重视自主排尿的诱导，要求在膀胱有一定充盈的状态下拔除尿管，并取得病人的密切配合。在拔尿管时指导患者同时做出排尿努力，如果能做到一边拔尿管，一边有尿液自尿管周围溢出，那么病人将很快恢复自主排尿。另外，首次小便不宜等到膀胱充盈较重时进行，一旦有便意即解小便，以避免膀胱平滑肌丧失张力。

（4）腹部的护理。因为卧床的原因，部分病人会出现肠气不通、排便困难的情况，尤其是有脊柱后凸畸形并行矫形的患者，更易发生肠道问题。一旦发生肠梗阻，患者住院康复时间将明显延长，且随之发生卧床并发症和手术区感染的风险明显增加。因此，腹部护理的目的就是预防肠道功能性问题的发生。具体措施包括：详细记录进食及排便排气情况，密切观察腹部体征及症状，术后48小时无通气通便者应加强护理，指导患者行脐周按摩，指压刺激足三里，必要时清洁灌肠。清淡饮食，少量多次。

（5）呼吸的护理。呼吸护理的重点是尽量排除肺内积痰，目标是预防肺部感染。指导患者深呼吸每天数次。查房时嘱病人主动咳嗽，可直接听出肺或气道内有无积痰。平卧咳嗽时用双手紧紧捂住腹部，再用力咳嗽，这样可明显减轻伤口疼痛，病人就容易配合。同时要告诉患者，排出的痰液应含少量血丝，这样咳嗽排痰才是有效的。此外，需和手术医生沟通，如果无特殊要求，可尽早将病人置于半坐卧位，能明显改善病人的呼吸情况。

3.讨论

3.1 胸腰椎后路手术几乎适用于所有的胸腰椎疾病，也因此就有大量接受胸腰椎后路手术的病人。随之而来的术后并发症的问题就凸显出来，这必然对护理工作提出了相应的要求。

3.2 实践也证明，加强护理工作对预防和早期发现术后并发症具有举足轻重的作用。我们在本文中所强调的护理内容很少，但每一项都是针对一类并发症的。除此之外，其他的护理内容同样不容忽视。

3.3 所谓精细化护理，首先是护理程序的每个步骤都是详尽而具体的，便于初学者学习掌握，也便于患者及家属理解配合；其次，某些护理程序中的护理操作尽量做到量化，便于护士能够精准规范地实施；最后，精细化护理要求针对个别病人的特殊情况及病情变化，及时做出合理的调整。我们注意到，在护理实施过程中，要求护士具备较高的综合素质，有些护理措施有专科护理的特征，而低年资护士在这方面的能力有欠缺，需加强培训及帮教。