50例重度烧伤患者循证护理效果观察

李瑞华 文银亭 朱芳 何佳艳

（南充市中心医院<川北医学院第二临床医院> 四川 南充 637000）

烧伤指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织的损伤[1]。成人烧伤面积Ⅱ度超过30%或者Ⅲ度烧伤面积超过10%，就属于重度烧伤[2]。在重度烧伤患者的临床救治中，护理显得非常重要。有效的护理措施，可以促进创面的愈合，减轻患者的痛苦，从而提高患者的生活质量[3]。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，并运用实证[4]对患者实施最佳护理的方法。我院烧伤科2015年1月至2017年12月对收治的50例重度烧伤患者采用循证护理干预的方式，取得了良好效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我科2015年1月—2017年12月收治的50例重度烧伤患者：男29例、女21例；年龄32～67岁；烧伤总面积31%～49% 34例，Ⅲ度烧伤10%～20% 16例；火焰烧伤37例（合并呼吸道烧伤19例），热液烫伤13例（合并呼吸道烧伤1例）。经治疗均达到临床治愈水平。

1.2 方法

成立循证护理小组：由护士长、护理组长、主管护士各1名及辅助护士2～3名组成，学历为大专或本科，有较强的沟通协调能力。每3～5天总结患者出现的或潜在的护理问题，把对影响患者健康的最紧急的护理问题作为首要研究题目，其余护理问题以优先次序排位给予解决。

2.护理问题P

通过查阅相关文献及烧伤临床护理实践观察，重度烧伤患者常见的护理问题有：P1有窒息的危险，P2体液不足，P3潜在感染、消化道出血，P4营养失衡，P5恐惧焦虑。

3.护理

3.1 入院急救护理

（1）立即安置患者于抢救室，祛除衣物、剃去头发。（2）给予氧气吸入、心电监护指脉氧监测、留置针建立静脉双通道或协助医生行深静脉穿刺置管补液、保留导尿记每小时尿量、抽血合血送检血标本。（3）GSX高频辐射烧伤治疗机治疗创面并保暖、做好护理记录等。

3.2 呼吸道护理

重度烧伤患者大多伴有不同程度吸入性损伤，可能因喉头肿胀导致气道梗阻[5]。（1）患者平卧，肩下垫枕，颈部过伸位保持气道通畅，持续氧气吸入，3～5L/分。（2）密切观察患者呼吸情况，查看患者有无呼吸困难、喉头水肿、声音嘶哑等，及时根据血气分析结果监测呼吸情况。（3）床旁备气管切开包，如果患者出现呼吸道梗阻立即配合医生行气管切开术；气管切开术后做好气管切开常规护理及气道管理。

3.3 维持有效循环血量

烧伤后体液立即渗出，以伤后6～8h最快，严重烧伤后2～3h即可达到高峰，18～24小时逐渐减慢[6]，使机体出现大量血浆样液体的急剧丢失，导致血容量锐减，发生低血容量性休克。复苏补液是预防和治疗休克的主要措施[7]。（1）制定正确的补液计划：烧伤后第一个24h每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重补晶体、胶体共1.5ml（晶体：胶体为1∶0.5），水分（5%GS）2000ml；第二个24h晶体、胶体减半，水分不变。（2）先晶体后胶体再水分交替输入，严禁在短时间内大量输入同一种液体。第一个8小时输入第一个24小时总量的一半，另一半在后16小时内匀速输入。延迟入院的患者，可在1～3小时内快速将伤后以来计算出的输液量输入[8]。（3）输液过程中严密监测患者意识、呼吸、血压、口渴症状和尿量，根据尿量调整输液速度，保证患者尿量每小时50～80ml，不能低于30ml。低于30ml调快输液速度，超过100ml者调慢输液速度。

3.4 保护创面，防止感染

重度烧伤的创面处理贯彻烧伤治疗的全过程[9]。在休克期，创面肿胀明显，渗液多，散在水泡形成，腐皮脱落。正确处理创面能帮助患者顺利度过休克期[5]。（1）创面用灭菌生理盐水冲洗，清除表面沾附物及坏死组织，表面喷/涂抗菌药物，保持创面清洁干燥。（2）剃除创面部位及附近的毛发，修剪指甲。（3）防止创面受压，床上垫海绵垫，每2h更换体位1次，翻身时避免拖、拉、推。（4）GSX高频辐射烧伤治疗机持续治疗创面。GSX高频辐射烧伤治疗机能加速血液循环、减少渗出、预防和控制感染，促进创面愈合[10]。（5）患者体温升高，包扎创面疼痛加剧，持续性跳疼或烦躁不安者，及时打开检查。（6）严密观察创面，及时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、炎性侵润等情况。（7）接触患者前洗手，戴手套，严格无菌技术操作，防止交叉感染。

3.5 做好饮食营养护理，预防消化道出血

早期肠内营养在治疗严重烧伤患者中的作用已被肯定和广泛使用[11]。通过早期肠内营养，能降低肠粘膜高代谢反应，防止肠道细菌移位[12]。（1）根据解伟光提出的重度烧伤患者“零禁食”概念[13]，对本组5例患者烧伤4～6小时后开始少量多次进食淡盐水、糖盐水或米汤促进早期胃复苏，24小时后进少量流质饮食，食物温度为18～20℃。（2）疾病稳定期指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。（3）给患者制定饮食计划，注意食物的色、香、味；进食前为患者营造一个良好的进食环境，避免情绪刺激。（4）遵医嘱使用预防消化道应激性溃疡出血的药物，如泮托拉唑等。（5）观察患者大便颜色，如颜色呈红色或黑色立即通知医生并送检。如有消化道应激性溃疡出血者遵医嘱使用止血药物。

3.6 心理护理

烧伤患者有恐惧、焦虑、自卑、自责等心理障碍。如果护士能积极的运用心理干预方法和个体心理治疗方法来改变患者的认知，因人而异有针对性改进治疗手段和进行健康教育能降低患者的抑郁、焦虑情绪，增强其信心[14]，能使患者积极配合治疗与护理。 医护人员不仅要重视对患者躯体疾病的治疗，更应关注并及时疏导患者所出现的心理问题，最大限度恢复患者的身心健康[15-16]。（1）热情接待患者及家属，认真做好入院宣教，介绍主管医生、责任护士及病区环境。（2）联合主管医生对患者及家属讲解疾病相关知识、治疗效果及注意事项：如休克期大量有计划补液目的及注意事项、记录每小时尿量目的和方法、各种仪器管道作用并禁止抓扯、烧伤后饮食计划、早期进行患肢功能锻炼目的及用药知识宣教等，消除患者焦虑恐惧心理，积极配合治疗护理。（3）调动家属、亲戚等支持系统，给予关心、体贴和陪伴。（4）随时给予心理疏导和阶段性健康知识指导，满足患者心理需要。（5）在做好治疗护理的同时，加强与患者的沟通，主动与患者交流，做患者的倾诉对象，鼓励其将心中压抑、自责、恐惧释放出来，使其心情愉快，促进机体早日康复。

4.结果

重度烧伤患者病情重，病情变化快，护士要密切观察患者病情，积极做好急救准备和护理，发现患者异常情况及时通知、及时处理。经过我科医护人员的精心治疗和循证护理，50例重度烧伤患者平均住院35天，均未发生并发症，创面达到临床治愈水平出院。

5.讨论

在重度烧伤患者的救治过程中，护理是非常重要的一部分。循证护理是临床护理的基础，通过循证，我们能为重度烧伤患者提供个性化护理服务，使患者存在的护理问题能及时得到解决。

循证护理模式促使护理人员不断主动的去提出问题、发现问题、追寻原因、寻找例证、分析判断、实践应用、总结完善，护理人员的判断力、观察力、理解力、科研能力及工作技能得到提高，专业知识得到更新，对患者的治疗起到十分重要的作用，可以在临床中应用推广[17-18]。

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